甘辛 柳晶 陳潔 王飛 何康 方真華 喻鋒

跟腱斷裂比較常見，多發(fā)生于間斷參加高強度體育活動和長期參加低強度體育活動的人，外傷是主要致病因素［1］。其中，30～50 歲為高發(fā)年齡，發(fā)病率為2～10/10 萬，男女比率為4∶1［2］。由于病人和接診醫(yī)師對跟腱斷裂的認(rèn)識不足，導(dǎo)致對該類疾病的漏診、誤診和延遲診斷，新鮮的跟腱斷裂演變?yōu)殛惻f性跟腱斷裂［3］。此外，跟腱斷裂術(shù)后感染，再次斷裂，開放性跟腱損傷二期修復(fù)超過4周均屬于陳舊性跟腱斷裂［4］。由于跟腱缺損長度和術(shù)者的經(jīng)驗習(xí)慣，治療陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)方式很多，主要包括斷端吻合、自體肌腱轉(zhuǎn)移、腓腸肌腱V-Y 成形、腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)和同種異體肌腱、人工肌腱的應(yīng)用等［5］。既往文獻報道的手術(shù)方法大多采用小腿后方縱向長切口，盡管暴露充分，但是切口長，愈合時間久，不利于早期功能鍛煉［6-7］。

我科在2016 年7 月至2017 年7 月期間采用改良切口腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)治療陳舊性跟腱斷裂，本研究旨在探討該方法的臨床效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱斷裂病程超過4 周；②閉合性跟腱斷裂；③無嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病和腎功能異常；④無自身免疫性疾病和血液疾?。虎莶∪四挲g大于20歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程小于4 周的跟腱斷裂；②跟腱區(qū)開放性創(chuàng)面；③合并馬蹄內(nèi)翻足；④病理性跟腱斷裂；⑤跟腱攣縮者；⑥隨訪時間小于1年。

二、一般資料

回顧性分析2016年7月至2017年7月我科收治的18例陳舊性跟腱斷裂病人的臨床資料，均為閉合性損傷，臨床表現(xiàn)為跛行和提踵乏力，腓腸肌擠壓試驗陽性，其中男10 例，女8 例，平均年齡為42 歲（32～55 歲），左側(cè)損傷6 例，右側(cè)損傷12例，跟腱缺損范圍平均為5.8 cm（4～8 cm）。體育活動傷8例，高空墜落傷3例，交通事故傷4例，跟腱手術(shù)后再次斷裂3例，受傷至手術(shù)時間為5～10周。

三、手術(shù)方法

采用蛛網(wǎng)膜下-硬膜外復(fù)合麻醉，在患側(cè)大腿根部敷氣壓止血帶，常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無菌手術(shù)巾，驅(qū)血后設(shè)定止血帶壓力為350 mmHg。取患肢小腿后內(nèi)側(cè)跟腱斷端切口，長約3～5 cm，切開皮膚及皮下組織，顯露跟腱斷端，清理脂肪組織和薄弱的疤痕組織，修整殘端，于跟腱止點處置入1枚帶線錨釘備用。取同側(cè)小腿腹側(cè)近端縱向切口，長約6～8 cm，剝離部分腓腸肌腱膜，將腱膜及部分肌束翻轉(zhuǎn)遷移至跟腱斷端，作連續(xù)返折，維持足跖屈15°，用錨釘韌帶線編織縫合，生理鹽水沖洗術(shù)野，縫合跟腱腱鞘，留置引流管1 根自切口旁引出，逐層縫合切口組織，敷料包扎后，短腿石膏固定踝關(guān)節(jié)于跖屈位15°～20°。

四、術(shù)后處理

術(shù)后予以抗感染、抗凝、活血止痛治療，每間隔兩天換藥，清潔傷口。術(shù)后第2 天鼓勵病人進行大腿肌肉鍛煉，術(shù)后2 周拆除縫線，術(shù)后3 周進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后4 周改為踝關(guān)節(jié)中立位石膏固定，術(shù)后8 周拆除石膏逐漸負(fù)重行走。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，末次隨訪與術(shù)前的美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

病人平均隨訪42 個月（36～48 個月），所有病人均能提踵，無切口感染、皮膚壞死、神經(jīng)損傷及跟腱再斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時AOFAS 踝與后足功能評分為（92.5±6.3）分，較術(shù)前（50.3±8.4）分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

討 論

關(guān)于陳舊性跟腱斷裂，為了保持跟腱的連續(xù)性和完整性，促進患肢功能恢復(fù)，最好選擇手術(shù)治療，術(shù)中將增生的疤痕組織清除。膝關(guān)節(jié)屈曲30°，足跖屈20°時，測量跟腱缺損長度，當(dāng)缺損距離小于3 cm時，行斷端縫合。缺損范圍在3～6 cm時，可選擇V-Y延長，V-Y延長法可減小吻合端的張力，但會損傷小腿三頭肌的力量，如果缺損范圍大于6 cm，則選擇自體或異體肌腱移植，腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)進行修復(fù)。腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)的優(yōu)勢在于取材于自身組織，長度足夠，力學(xué)性能好，比較牢固，對血運破壞小，缺點是對腓腸肌的損傷。Guclu等［8］采用腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)治療17例陳舊性跟腱斷裂，經(jīng)過13～18 年的長期隨訪，臨床結(jié)果滿意，AOFAS 評分由術(shù)前的64 分提升至末次隨訪時的95 分。肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)中，長屈肌腱使用較多，其強度大，韌性好，易于獲取，最符合跟腱的力學(xué)軸線，缺點在于可使踝關(guān)節(jié)跖屈力量下降。自體組織移植存在切口愈合困難，額外增加創(chuàng)傷，踝關(guān)節(jié)跖屈力量恢復(fù)欠佳等風(fēng)險［9］。異體組織移植雖然取材方便，縮短手術(shù)時間，但是醫(yī)療費用相對昂貴，傳染性疾病的潛在傳播以及免疫排斥等問題也限制了其大量使用［10］。

趙峰等［11］比較 長屈肌腱轉(zhuǎn)位、腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)兩種手術(shù)方式治療陳舊性跟腱斷裂的療效，作者認(rèn)為兩種手術(shù)方法無明顯差異，都能夠提高運動功能，獲得較好臨床效果。莊懷銘等［12］采用腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)治療陳舊性跟腱斷裂28 例，其中，皮膚壞死7例，傷口感染1例，術(shù)后跟腱粘連4例，該術(shù)式發(fā)生切口并發(fā)癥和跟腱粘連的概率較高。Park 等［13］運用腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)治療跟腱缺損5 cm的陳舊性跟腱斷裂，取得良好的臨床效果。李飛等［14］認(rèn)為，跟腱缺損大于6 cm，需采用 長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)手術(shù)。安維軍等［15］采用腓腸肌腱膜瓣治療陳舊性跟腱斷裂20 例，術(shù)后發(fā)生腓腸神經(jīng)分支損傷1例，無感染及跟腱再次斷裂。

圖1 病人，女，52歲，就診前3個月打羽毛球受傷，未作處理 a、b：術(shù)前右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，局部增生鈣化；c：術(shù)前右踝關(guān)節(jié)MRI，可見跟腱下段缺損，缺損長約6 cm；d～f：術(shù)后7個月隨訪時功能片，右足提踵良好

綜合上述治療方案的優(yōu)缺點，筆者對缺損范圍在4～8 cm內(nèi)的陳舊性跟腱斷裂病人采用腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)重建跟腱，術(shù)中清理跟腱斷端的瘢痕組織后，予以錨釘置入跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)，錨釘?shù)目p合線加強固定腓腸肌筋膜。術(shù)中測試跟腱強度，重建的跟腱足夠牢固。本組共18 例病人，術(shù)后平均隨訪42 個月，無皮膚切口感染，無神經(jīng)損傷，重建跟腱未再次斷裂，病人主觀滿意，術(shù)前、術(shù)后AOFAS 踝與后足評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為，小切口建立皮下隧道行腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)，輔以錨釘?shù)募訌娍p合，重建跟腱的強度可靠，無需其它肌腱移植輔助固定，有利于病人早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少肌腱粘連，提高手術(shù)療效。傳統(tǒng)的手術(shù)方式采用縱向長切口，存在難以愈合的風(fēng)險，筆者在此基礎(chǔ)上進行改良，在小腿后側(cè)近端作一小切口，切取腓腸肌腱膜，腱膜組織寬約1 cm，厚約3～6 mm，利用窄骨刀疏通，建立上下切口之間的皮下隧道，通過皮下隧道翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱膜瓣，既縮小了切口，減少組織損傷，減輕疼痛，又可以獲得同樣的臨床效果，符合微創(chuàng)的理念。切取的腓腸肌腱膜做雙股翻轉(zhuǎn)縫合，光滑面與腱周組織接觸，防止術(shù)后的粘連。作者在術(shù)中清理時，對堅實的疤痕組織予以保留，將其與腓腸肌腱膜縫合到一起，文獻報道這部分堅實的疤痕組織可以參與跟腱愈合，增加強度［15］。

但本研究為回顧性研究，臨床病例偏少，尚需積累病例數(shù)量，進行長時間的隨訪。