羅朝松 曾東 嚴(yán)超 譚虎成 胡愛心 陳劍鋒

髕骨是人體最大的籽骨，其作用不僅在于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和增強(qiáng)股四頭肌力量，而且也是伸膝裝置的重要部分，發(fā)生骨折的概率大約占全身骨折的1.65%［1］。髕骨下極是無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的髕骨下端部分，其長(zhǎng)度約占髕骨的1/4，功能在于傳遞股四頭肌收縮力，完成伸膝動(dòng)作。

髕骨下極骨折是特殊類型的髕骨骨折，屬于關(guān)節(jié)外骨折，約占髕骨骨折的5%［2］，絕大多數(shù)為粉碎性骨折。由于髕骨下極在膝關(guān)節(jié)伸膝力傳導(dǎo)中起到十分重要的作用，故大多數(shù)骨折需手術(shù)治療，手術(shù)目的在于恢復(fù)伸膝裝置的解剖完整性，堅(jiān)強(qiáng)牢固的內(nèi)固定，可早期功能鍛煉，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［3］。

目前治療手術(shù)方式很多，包括張力帶固定、髕骨爪內(nèi)固定、鋼絲、鋼纜內(nèi)固定、帶線錨釘固定及髕骨下極切除等手術(shù)方式［4］。上述各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。Kim等［5］對(duì)18例髕骨下極骨折采用垂直鋼絲固定，取得了滿意的手術(shù)效果。該手術(shù)方式具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，有較大的固定強(qiáng)度，支具保護(hù)下早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。但是該手術(shù)方式也存在不能早期負(fù)重和完全屈伸鍛煉的缺點(diǎn)，術(shù)后鋼絲斷裂及切割骨隧道等并發(fā)癥。因此我們?cè)诩韧怪变摻z技術(shù)上進(jìn)行改良，四道鋼絲縱行固定骨折端，髕骨下極增加微型鋼板，增加內(nèi)固定與髕骨下極的接觸面積，增加其牢固性，減少鋼絲切割隧道。

我院自2016 年1 月至2018 年1 月采用垂直鋼絲結(jié)合微型鋼板治療13 例髕骨下極骨折（AO/OTA 34-A1）病人，本研究旨在探討該方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)明確診斷為髕骨下極骨折（AO/OTA 34-A1）；②年齡＞18 歲；③閉合性新鮮骨折（骨折至手術(shù)時(shí)間＜3周）；④既往無髕骨骨折病史；⑤病人知情同意，全程配合治療、臨床數(shù)據(jù)獲取完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②此次有多部位骨折；③既往合并有重度骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史；④既往合并有影響骨折愈合及精神疾病，如代謝性疾病、阿爾茨海默癥。

二、一般資料

本研究共納入13例病人，其中男6例，女7例；平均年齡為45.6 歲（20～65 歲），受傷至手術(shù)時(shí)間平均為3.2 d（2～5 d）。左膝8例，右膝5例。受傷原因：車禍傷8例，摔傷5例。合并內(nèi)科疾?。禾悄虿? 例，心血管系統(tǒng)疾病4 例，慢性阻塞性肺疾病2例。

三、手術(shù)方法

所有病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果滿意后均采用平臥位，病人綁充氣止血帶，患肢常規(guī)消毒鋪巾，下肢抬高屈血，充氣止血帶至60 kPa。取髕前正中縱切口，切開后直接暴露髕骨下極骨折斷端，翻開斷端邊緣內(nèi)卷的骨膜組織，清理骨折斷端血凝塊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，探查可見髕骨下極為粉碎性骨折。以克氏針于近骨折端邊緣向上鉆骨隧道，逆行穿入4根鋼絲，以7孔2.0 mm系列微型鋼板塑形后經(jīng)髕腱后方插入髕骨下極遠(yuǎn)端，緊貼髕骨邊緣，兩側(cè)鋼絲分別穿過接骨板孔，中間2 根鋼絲自后向前繞過接骨板，復(fù)位骨折端，4 根鋼絲依次收緊打結(jié)加壓，“C”型臂X 線機(jī)透視見骨折復(fù)位固定滿意，全幅度（約130°左右）被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)骨折端穩(wěn)定。止血、生理鹽水沖洗傷口，皮下髕前放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合傷口。清點(diǎn)器械無誤后，無菌敷料包扎傷口，松止血帶，安返病房。

四、術(shù)后處理

術(shù)后待麻醉完全恢復(fù)后鼓勵(lì)病人行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第一天低分子肝素鈣5 000 U 皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h 內(nèi)拔出傷口引流管，常規(guī)靜滴帕瑞昔布40 mg/d止痛治療。術(shù)后3 d開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后1 周開始被動(dòng)屈曲鍛煉，且屈曲角度不超過30°，逐漸增加鍛煉角度，術(shù)后1個(gè)月屈曲角度達(dá)90°左右，術(shù)后6 周開始部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年及末次隨訪時(shí)拍患膝X 線片評(píng)估骨折愈合情況，評(píng)估病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等。采用Bostman髕骨骨折功能評(píng)分［6］評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)，28～30分；良，20～27分；差，＜20分。

結(jié) 果

所有病人傷口均甲級(jí)愈合，術(shù)后復(fù)查X線片見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置滿意。13例病人均得到隨訪，病人平均隨訪時(shí)間為13.4 個(gè)月（12～15 個(gè)月），術(shù)后6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為95°～105°、119°～126°、122°～130°、124°～133°。末次隨訪時(shí)Bostman 評(píng)分為（28.20±1.98）分（24～30分），優(yōu)10例，良3例，優(yōu)良率為100%。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X 線片提示髕骨下極骨性愈合。隨訪中未發(fā)生內(nèi)固定失敗、鋼絲切割骨隧道、骨折不愈合或延遲愈合及對(duì)周圍軟組織刺激等手術(shù)并發(fā)癥。典型病例見圖1。

討 論

由于髕骨下極無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，不參與髕股關(guān)節(jié)，卻是髕腱附著點(diǎn)，在傳遞股四頭肌收縮力至脛骨結(jié)節(jié)、完成伸膝動(dòng)作方面起重要作用。髕骨下極骨折手術(shù)治療有一定難度，手術(shù)方式多種多樣，有髕骨下極切除術(shù)、張力帶鋼絲固定、錨釘固定、中空螺釘“8”字鋼絲固定、鈦纜、籃狀鋼板、記憶合金聚髕器、獨(dú)立垂直鋼絲固定等，上述手術(shù)方式存在各自優(yōu)缺點(diǎn)。因?yàn)樵撎幑钦酃钦蹓K較小且多為粉碎骨折，張力帶固定、髕骨爪內(nèi)固定、鋼絲、鋼纜內(nèi)固定存在較大塊骨折固定效果滿意，較小塊骨折固定效果較差的缺點(diǎn)，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，從而不能早期功能鍛煉，恢復(fù)髕骨生物力學(xué)；籃網(wǎng)鋼板、鈦網(wǎng)內(nèi)固定、帶線錨釘固定則存在耗材難以獲取、價(jià)格昂貴的缺點(diǎn)。髕骨下極切除大多影響髕骨關(guān)節(jié)，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎，目前臨床上很少用該手術(shù)方式［7-8］。且髕骨下極切除后髕腱與骨折端縫合導(dǎo)致髕骨的下移，打破了髕股關(guān)節(jié)面的恒定壓強(qiáng)，改變髕股關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系，載荷紊亂，易發(fā)生“錯(cuò)格現(xiàn)象”，而且骨-腱愈合時(shí)間較骨愈合長(zhǎng)［9］。

文獻(xiàn)報(bào)道垂直鋼絲技術(shù)是治療髕骨下極骨折的一種有效方法，但是早期功能鍛煉或突然暴力原因也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗［10］。Patel 等［11］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究證明膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)股四頭肌承受的力量為316 N，而垂直鋼絲技術(shù)在尸體上能承受最大的力量為216 N，通過環(huán)形加壓固定能加重內(nèi)固定承受的極限力量大于250 N，其中大多數(shù)接近300 N。因此，為達(dá)到早期功能鍛煉，垂直鋼絲技術(shù)并不是一種理想的手術(shù)方式。另外Song等［12］發(fā)現(xiàn)，在50歲以上的病人，垂直鋼絲固定無法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，在垂直鋼絲基礎(chǔ)上增加環(huán)形固定，能有效增加內(nèi)固定的最大負(fù)荷。

為了解決垂直鋼絲所承受力量較小的弱點(diǎn)，本研究是對(duì)垂直鋼絲技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，將髕骨下極增加微型接骨板，增加內(nèi)固定物與髕骨下極接觸面積；在鎖緊鋼絲時(shí)，既增加對(duì)髕骨下極的壓力，也增加髕骨下極固定的穩(wěn)定性，結(jié)合微型鋼板固定使每股鋼絲負(fù)荷分布更加均勻，減少鋼絲切割骨隧道導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。與此同時(shí)垂直鋼絲結(jié)合微型鋼板將伸膝動(dòng)作髕骨的張力轉(zhuǎn)化對(duì)骨折處的壓力，可以避免單根鋼絲受力面積小，易切割骨隧道，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，便于早期功能鍛煉。

圖1 男，48歲，摔傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限4 h，診斷為右髕骨下極骨折 a、b：右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右髕骨下極骨折；c、d：術(shù)后3 d復(fù)查右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右髕骨下極骨折內(nèi)固定位置滿意，骨折復(fù)位良好

本研究中病人從術(shù)后第一天開始被動(dòng)屈膝鍛煉，術(shù)后6周隨訪膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍幾乎接近正常，且末次隨訪Bostman 評(píng)分優(yōu)良率達(dá)100%，整個(gè)隨訪過程，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗或者對(duì)周圍軟組織激惹，所有病人均骨性愈合。鋼絲技術(shù)結(jié)合微型接骨板治療髕骨下極骨折，雖然取得了滿意的早期臨床療效，但需要注意術(shù)中操作：①術(shù)中4 根鋼絲盡可能將髕骨均分成4 等分，這樣有利于分散應(yīng)力；②術(shù)中注意保護(hù)髕前筋膜，可保證髕骨下極成為一塊整體輔助復(fù)位；③髕腱若有撕裂，應(yīng)給予縫合；④鋼絲打結(jié)前需復(fù)位，對(duì)稱的兩個(gè)鋼絲同時(shí)收緊打結(jié)加壓，結(jié)尾埋入深層軟組織，避免結(jié)尾對(duì)皮膚刺激。

綜上所述，該方法可以堅(jiān)強(qiáng)固定髕骨下極骨折，特別適宜于粉碎性、骨折塊較小的髕骨下極骨折，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，術(shù)后可早期功能鍛煉，獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。但本研究屬于小樣本回顧性分析，無對(duì)照組，缺乏生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，隨訪時(shí)間較短，無法評(píng)估遠(yuǎn)期療效并發(fā)癥出現(xiàn)情況。