吳然，黃增陽(yáng)，狄偉，黃微，楊軒，黃靜，陳戀，程遠(yuǎn)，文昌暉，唐挺，賈敏

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

斑禿(alopecia areata，AA)是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，重者可導(dǎo)致整個(gè)頭皮、甚至全身的被毛脫落，嚴(yán)重影響患者的容貌和心理。AA的西醫(yī)治療目前主要是病變局部或(和)全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇、外用毛囊刺激劑，部分嚴(yán)重病例需要長(zhǎng)期使用副作用較大的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑[1]。為發(fā)揚(yáng)祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，本課題組將中醫(yī)中藥應(yīng)用于對(duì)AA等疾病的治療[2]。補(bǔ)腎益發(fā)湯為課題組賈敏教授治療AA的臨床經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)20余年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該方具有良好的臨床療效[3]，但一直缺乏深入系統(tǒng)的科學(xué)研究。本研究采用隨機(jī)平行對(duì)照的方法觀察補(bǔ)腎益發(fā)湯治療AA的臨床療效，并通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)方法檢測(cè)AA患者治療前后外周血中γ-干擾素(interferon γ，IFN-γ)和白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)的水平，初步探討補(bǔ)腎益發(fā)湯治療AA的作用機(jī)制，為補(bǔ)腎益發(fā)湯治療AA提供科學(xué)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月，在皮膚科門(mén)診就診的60例活動(dòng)期多灶性AA患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組及對(duì)照組，每組30例；治療組患者男 14 例、女 16 例，年齡18～65歲、平均(30.2±10.0)歲，病程3 d～24個(gè)月、平均(6.2±2.0)個(gè)月；對(duì)照組患者男13例、女17例，年齡 18～65歲、平均(30.3±12.2)歲，病程 5 d～26個(gè)月、平均(6.5±2.5)個(gè)月；2組患者的一般基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本臨床實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批注號(hào)為K2019-059)，治療方案取得患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合活動(dòng)期多灶性AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合肝腎不足型[5];(3)患者嚴(yán)重程度參考美國(guó)AA評(píng)估指南所推薦的AA嚴(yán)重程度 (severity of alopecia tool,SALT) 評(píng)分[6]。根據(jù)脫發(fā)面積占整個(gè)頭部面積的比例(S)和頭部以外體毛脫落的程度(B)及受累情況(N)確定其嚴(yán)重程度。S 代表頭發(fā)脫落情況，S0為無(wú)頭發(fā)脫落，S1 為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落 25%～49%，S3為頭發(fā)脫落50%～74%，S4為頭發(fā)脫落 75%～99%(S4a 為頭發(fā)脫落 75%～95%，S4b 為頭發(fā)脫落 96%～99%)，S5為頭發(fā)脫落100%。B 代表頭發(fā)以外體毛脫落情況，B0為頭發(fā)以外無(wú)毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落。N代表甲受累情況，N0為無(wú)甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20個(gè)甲營(yíng)養(yǎng)不良(必須20個(gè)甲全部受累)。認(rèn)為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%～49%為中度，≥50%為重度。本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象病情分級(jí)為S2B0N0級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期內(nèi)接受系統(tǒng)或局部激素藥物治療者；(2)患有神經(jīng)、精神疾病或嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病，其他皮膚病、感染性疾病和嚴(yán)重系統(tǒng)性原發(fā)性疾病患者；(3)用藥前合并肝腎功能障礙者；(4)妊娠、擬妊娠、產(chǎn)后12個(gè)月以內(nèi)和哺乳期婦女；(5)不遵醫(yī)囑用藥及隨訪患者；(6)對(duì)所用藥物過(guò)敏患者及用藥后產(chǎn)生肝腎功能障礙者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予生發(fā)酊外搽(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制藥，批號(hào)20180623，規(guī)格 100 mL/瓶，2次/d)和鹵米松軟膏(香港澳美制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)HC20181019，1次/d，晚上使用)；鹵米松軟膏繼生發(fā)酊之后外涂脫發(fā)處，局部按摩促進(jìn)藥物吸收，治療觀察周期共3個(gè)月。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加上補(bǔ)腎益發(fā)湯口服治療，組方：鹽補(bǔ)骨脂10 g，骨碎補(bǔ)10 g，當(dāng)歸10 g，黃精15 g，杜仲10 g，何首烏6 g，鹽知母10 g，桃仁10 g，紅花10 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，川芎10 g，黃芪15 g，柴胡6 g，白芷15 g，桑枝15 g，升麻6 g；加水高出藥面2 cm浸泡 30 min后、用武火煮沸、用文火煮20 min，煎煮2 遍，第2次加水量為第1煎熬的1/2，2次煎液去渣，濾凈混合后約400 mL，分早餐、晚餐后30 min各口服200 mL，藥量均隨患者年齡大小、體質(zhì)強(qiáng)弱而增減，療程3個(gè)月。治療期間對(duì)所有患者進(jìn)行健康教育，告知相關(guān)的注意事項(xiàng)，避免不良精神刺激，積極調(diào)理情志，保持充足的睡眠等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效觀察 每月記錄頭發(fā)生長(zhǎng)情況，行拉發(fā)實(shí)驗(yàn)，記錄脫發(fā)面積、并拍照。療效標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：臨床痊愈，毛發(fā)未再脫落，禿發(fā)區(qū)新發(fā)生長(zhǎng)率為100%，新發(fā)的色澤、粗細(xì)、分布的密度與原發(fā)一致，拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性；顯效，毛發(fā)未再脫落，禿發(fā)區(qū)新發(fā)生長(zhǎng)率為 71%～99%，新發(fā)的色澤、粗細(xì)、分布的密度與原發(fā)相近，拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性；有效，毛發(fā)未再脫落停止，禿發(fā)區(qū)新發(fā)生長(zhǎng)率為30%～70%，可見(jiàn)新生毳毛及短發(fā)，拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性或陽(yáng)性；無(wú)效，脫發(fā)再生率<30%或者仍繼續(xù)脫落。

1.3.2皮膚鏡觀察 每月對(duì)患者進(jìn)行1次皮膚鏡觀察，分析頭發(fā),包括毛囊、發(fā)干及其連接處的表面形態(tài)，觀察有無(wú)感嘆號(hào)樣毛發(fā)、黑點(diǎn)征、斷發(fā)、黃點(diǎn)征、短毳毛等毛發(fā)改變情況。

1.3.3血清檢查 治療前及治療3個(gè)月時(shí)，抽取2組患者清晨空腹靜脈血5 mL，室溫靜置10 min，2 000 r/min離心20 min，收集血清，采用ELISA法檢測(cè)血清IFN-γ和IL-10水平(試劑盒購(gòu)于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)。

1.3.4不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 治療后第一周觀察是否有不良反應(yīng)、檢查肝腎功能、血尿常規(guī)，如發(fā)生以上不良反應(yīng)，停止入組并積極處理，并重新入選研究對(duì)象。如無(wú)不良反應(yīng)，以后每2周進(jìn)行復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

結(jié)果顯示，治療3個(gè)月時(shí)，觀察組的總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(73.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.32,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組的臨床治療效果[n(%)]Tab.1 Comparison of curative effect between the two groups[n(%)]

2.2 皮膚鏡檢查結(jié)果

如圖1所示，觀察組與對(duì)照組初診時(shí)均予皮膚鏡檢測(cè)，鏡下可見(jiàn)黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征、斷發(fā)、感嘆發(fā)，符合AA的診斷指標(biāo)；兩組患者治療3個(gè)月后皮膚鏡檢測(cè)有較明顯差異，觀察組可見(jiàn)頭發(fā)基本恢復(fù)正常，對(duì)照組治療后頭發(fā)雖較前濃密，但仍見(jiàn)明顯黑點(diǎn)征及斷發(fā)。

2.3 臨床療效圖鑒

治療前患者左側(cè)顳部、頭頂部等有片狀脫發(fā)，觀察組患者治療3個(gè)月時(shí)頭發(fā)完全恢復(fù)，對(duì)照組患者治療3個(gè)月時(shí)頭發(fā)恢復(fù)不明顯(圖2)。

2.4 血清IFN-γ和IL-10水平

結(jié)果顯示，治療前2組患者血清IFN-γ和IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者血清IFN-γ水平低于對(duì)照組、血清IL-10水平高于對(duì)照組，且血清IFN-γ水平低于治療前、血清IL-10水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者治療前后的血清IFN-γ和IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者治療前后血清IFN-γ和IL-10水平Tab.2 Expression of serum IFN-γ and IL-10 in the observation group and the control group

注：A為觀察組治療前見(jiàn)斷發(fā)、黑點(diǎn)征、感嘆發(fā)；B為觀察組治療3月后見(jiàn)頭發(fā)基本恢復(fù)正常；C為對(duì)照組治療前見(jiàn)脫發(fā)斑片、黑點(diǎn)征、感嘆發(fā)；D為對(duì)照組治療后頭發(fā)較前濃密，但仍見(jiàn)明顯黑點(diǎn)征及斷發(fā)。圖1 治療前后兩組患者皮膚鏡下的毛發(fā)生長(zhǎng)情況Fig.1 Dermatoscopic hair growth in the two groups before and after treatment

注：A為觀察組左側(cè)顳部枕部頂部點(diǎn)片狀脫發(fā)，B為觀察組患者治療3個(gè)月時(shí)頭發(fā)完全恢復(fù)，C為對(duì)照組顳部、頭頂部片狀脫發(fā)，D為對(duì)照組患者治療3個(gè)月時(shí)脫發(fā)區(qū)無(wú)明顯恢復(fù)。圖2 兩組患者的治療療效圖Fig.2 The curative effect tween the two groups

3 討論

AA的病因及發(fā)病機(jī)制與個(gè)體遺傳素質(zhì)、自身免疫反應(yīng)、毛囊免疫赦免的破壞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及精神情志失調(diào)等有關(guān)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-10分泌增多可抑制MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ的表達(dá)及IFN-γ的作用而促進(jìn)毛囊免疫赦免的重新建立，利于毛發(fā)再生。本研究選取60例中度活動(dòng)期多灶性AA患者，通過(guò)ELISA檢測(cè)方法發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組治療前血清IFN-γ、IL-10含量差異不明顯。治療后，觀察組患者血清IFN-γ水平低于對(duì)照組，血清IL-10水平高于對(duì)照組。兩組血清IFN-γ水平低于治療前、血清IL-10水平高于治療前，與既往研究結(jié)果一致[10-12]，佐證了IFN-γ及IL-10血清中的失調(diào)參與了AA的發(fā)生，由此提示補(bǔ)腎益發(fā)湯具有調(diào)節(jié)患者機(jī)體炎癥因子的作用。

現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)表明，AA的預(yù)后情況為30%～50%的患者在6～12個(gè)月內(nèi)有新發(fā)長(zhǎng)出，逐漸恢復(fù)正常，2/3的患者在5年后才恢復(fù)，全禿發(fā)生于兒童者較難恢復(fù)，青春期前的AA，完全恢復(fù)的概率是50%，而全禿和普禿恢復(fù)概率僅為10%[13-14]。本研究觀察組治療1月即見(jiàn)到明顯效果，3個(gè)月能恢復(fù)90%，6個(gè)月基本恢復(fù)。3個(gè)月后觀察組的總有效率93.33%，明顯高于對(duì)照組73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示補(bǔ)腎益發(fā)湯能明顯增進(jìn)臨床療效。

斑禿者是由于腎精虧虛而致發(fā)失所養(yǎng)，表現(xiàn)為毛發(fā)脫落，治療予補(bǔ)腎加生發(fā)固發(fā)的藥物。根據(jù)20年來(lái)補(bǔ)腎益發(fā)湯在臨床的使用情況，療效已經(jīng)得到肯定。究其方藥，其中補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，腎陽(yáng)興，則生化有源；當(dāng)歸專(zhuān)能補(bǔ)血，又能行血[15]；現(xiàn)代藥理研究也顯示君藥中的補(bǔ)骨脂具有抑制炎癥小體活化，發(fā)揮抗炎的作用[16]。制何首烏能增強(qiáng)細(xì)胞免疫，抑制體液免疫等[17]。骨碎補(bǔ)具有調(diào)節(jié)免疫功能、治療白癜風(fēng)、治療AA等作用[18-19]。當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖具有促進(jìn)造血、增加器官血流量、調(diào)節(jié)免疫等功能[20]。知母能夠抑制IL-1β的分泌，降低炎癥反應(yīng)[21]。川芎可以改善組織微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫等效用[22]。柴胡皂苷具有抗實(shí)體腫瘤細(xì)胞分子黏附，抑制細(xì)胞增殖，介導(dǎo)細(xì)胞凋亡等抗腫瘤作用[23]。

綜上所述，補(bǔ)腎益發(fā)湯針對(duì)中西醫(yī)發(fā)病機(jī)理，通過(guò)中西醫(yī)兩條途徑治療AA，本臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)其臨床療效肯定，發(fā)現(xiàn)其可能與下調(diào)促炎因子IFN-γ及上調(diào)抑制AA的炎癥因子IL-10有關(guān)，但其具體的藥理機(jī)制仍有待深入研究。