王維明 宋其同

[摘要]傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)法缺乏系統(tǒng)性腹腔鏡培訓(xùn)體系，且?guī)Ы踢^(guò)程中醫(yī)學(xué)生真正進(jìn)行腹腔鏡操作的機(jī)會(huì)有限，對(duì)于腹腔鏡技術(shù)的了解度不高，容易導(dǎo)致教學(xué)和臨床實(shí)踐脫節(jié)等情況，進(jìn)而誘發(fā)臨床不良事件。近年來(lái)，腹腔鏡模擬訓(xùn)練成為了腹腔鏡教學(xué)的新方法，在提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)效果方面發(fā)揮了價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡模擬訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)操作技能帶教滿意度

[中圖分類號(hào)]G64

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-3089（2021）17-0092-02

腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段常用的外科治療技術(shù)，在外科治療發(fā)展史上具有里程碑式意義。隨著腹腔鏡技術(shù)的大力普及，外科手術(shù)的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)使用率顯著下降，腹腔鏡成為手術(shù)方法的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)難度較大、曲線長(zhǎng)，影響其腹腔鏡操作技能。基于此，本文對(duì)腹腔鏡模擬訓(xùn)練方法進(jìn)行了總結(jié)，并對(duì)相關(guān)研究中腹腔鏡模擬訓(xùn)練的教學(xué)效果進(jìn)行了探討。

1.腹腔鏡常規(guī)教學(xué)方法與腹腔鏡模擬訓(xùn)練

傳統(tǒng)教學(xué)模式中，一般采取腹腔鏡自由隨機(jī)訓(xùn)練的教學(xué)方法，即醫(yī)學(xué)生利用課下自由時(shí)間主動(dòng)學(xué)習(xí)腹腔鏡知識(shí)，自主進(jìn)行腹腔鏡訓(xùn)練箱練習(xí)，不采取統(tǒng)一訓(xùn)練形式。同時(shí)組織醫(yī)學(xué)生參與腹腔鏡手術(shù)患者查房工作、開(kāi)展腹腔鏡知識(shí)講座、并以病例討論形式分析腹腔鏡手術(shù)流程和操作要點(diǎn)。腹腔鏡模擬訓(xùn)練法如下：帶教老師根據(jù)腹腔鏡理論知識(shí)、操作技能擬定腹腔鏡模擬訓(xùn)練方案，每周8學(xué)時(shí)，同時(shí)進(jìn)行8學(xué)時(shí)的腹腔鏡理論知識(shí)學(xué)習(xí)。理論知識(shí)包括外科系統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí)、腹腔鏡操作要點(diǎn)、腹腔鏡器械使用方法、腹腔鏡適應(yīng)癥和不良事件處理等。理論知識(shí)學(xué)習(xí)結(jié)束后，以閉卷方式對(duì)醫(yī)學(xué)生腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)理論掌握情況進(jìn)行考核，考核合格后觀摩手術(shù)視頻，考核不合格繼續(xù)進(jìn)行腹腔鏡理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。在理論知識(shí)培訓(xùn)后，學(xué)生一般已經(jīng)初步了解了腹腔鏡的技術(shù)原理及操作流程，進(jìn)一步觀摩手術(shù)視頻能夠促使醫(yī)學(xué)生從實(shí)踐角度出發(fā)了解手術(shù)器械的具體操作流程，儀器設(shè)備的使用方法等，手術(shù)視頻播放給醫(yī)學(xué)生提供了更為直觀的視覺(jué)體驗(yàn)，有利于醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步了解腹腔鏡手術(shù)的實(shí)踐運(yùn)用方法，掌握腹腔鏡操作系統(tǒng)實(shí)施過(guò)程，對(duì)于提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)腹腔鏡興趣具有重要意義。在視頻播放過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生還可以提出疑問(wèn)，由講授人員進(jìn)行解答，視頻播放結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生針對(duì)手術(shù)過(guò)程展開(kāi)討論，最后由講授人員總結(jié)各個(gè)環(huán)節(jié)的手術(shù)要點(diǎn)，通過(guò)手術(shù)視頻播放促使醫(yī)學(xué)生建立真實(shí)腹腔鏡的手術(shù)印象。

腹腔鏡模擬訓(xùn)練的內(nèi)容如下：（1）檢豆子練習(xí)。在訓(xùn)練箱的底板處散落黃豆，并擺放酒精杯，交替使用器械傳遞黃豆，具體為使用分離鉗將豆子檢起，而后傳遞至下一分離鉗中，再將黃豆放置杯中，每次訓(xùn)練時(shí)間為1min。（2）短樁移物。于訓(xùn)練箱底板上放一短樁底板，散落多顏色三角形，將短樁內(nèi)的三角形移動(dòng)至短樁底座另一端，而后移回原處，每次訓(xùn)練時(shí)間為2min。（3）剪紙片。于訓(xùn)練箱地板上散落方形卡紙，每個(gè)卡紙均有固定的底座。左手握抓鉗，右手握剪刀，裁剪特定圖形，要求醫(yī)學(xué)生沿紅線裁剪，剪完1個(gè)圖形為結(jié)束，每次訓(xùn)練時(shí)間為6min。（4）縫合打結(jié)。于訓(xùn)練箱內(nèi)放置塑料塊，使用分離鉗和持針器對(duì)塑料塊進(jìn)行打結(jié)，保證針線一體，將分離鉗和持針器平放在操作箱上，先夾線將Trocar置入操作箱內(nèi)，不可夾針進(jìn)入，然后在操作箱內(nèi)進(jìn)行縫合操作，對(duì)攏縫合切口兩側(cè)，打方結(jié)，每次訓(xùn)練時(shí)間為6min。

2.腹腔鏡教學(xué)效果的考核標(biāo)準(zhǔn)

有研究利用自制腹腔鏡技能考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估醫(yī)學(xué)生的腹腔鏡技能，于教學(xué)結(jié)束后統(tǒng)一在本班教室內(nèi)考核：

（1）傳遞能力。要求醫(yī)學(xué)生從盤(pán)中夾取橡膠顆粒并放置于空盤(pán)中，必須逐個(gè)夾取，若夾取期間掉落，需重新夾取。每夾取1顆計(jì)1分，共15分。計(jì)時(shí)1min。（2）手眼協(xié)調(diào)能力。從杯中夾取彩珠并放于梅花樁上，而后將彩珠移回杯中，若夾取期間掉落，需重新夾取，計(jì)時(shí)1min。每夾取1顆計(jì)1分，共15分。③剪切能力。剪切事先準(zhǔn)備的圖形。每剪切1個(gè)完整圖像計(jì)5分，若剪切不完整或是超出邊界則扣除5分，滿分20分。計(jì)時(shí)10min。④縫合能力。進(jìn)行外科結(jié)練習(xí)，并完成繞線和拉線操作。每完成1個(gè)完整的外科結(jié)計(jì)10分，共50分。計(jì)時(shí)10min。也有研究利用自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估帶教滿意度，包括腹腔鏡操作示范、理論知識(shí)講解、個(gè)體化指導(dǎo)和教學(xué)態(tài)度等，共計(jì)100分，十分滿意為80分以上，基本滿意為60～80分，不滿意為60分以下。李宇等的研究則利用自制評(píng)價(jià)表測(cè)評(píng)教學(xué)效果，包括外科解剖學(xué)知識(shí)掌握度、外科疾病病變特征、腹腔鏡手術(shù)流程了解度、學(xué)習(xí)積極性和腹腔鏡操作熟悉度，每項(xiàng)賦值20分，教學(xué)效果和分?jǐn)?shù)正相關(guān)。

3.腹腔鏡模擬訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用有研究分析了腹腔鏡模擬訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法為選取該院外科實(shí)習(xí)的57名醫(yī)學(xué)生作為對(duì)照組研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)行腹腔鏡自由隨機(jī)訓(xùn)練教學(xué)法;選取同期該院外科實(shí)習(xí)的57名醫(yī)學(xué)生作為觀察組研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)行腹腔鏡模擬訓(xùn)練教學(xué)法，對(duì)比兩組醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。結(jié)果顯示：觀察組醫(yī)學(xué)生的外科解剖學(xué)知識(shí)掌握度評(píng)分、外科疾病病變特征評(píng)分、腹腔鏡手術(shù)流程了解度評(píng)分、學(xué)習(xí)積極性評(píng)分和腹腔鏡操作熟悉度評(píng)分均高于對(duì)照組，對(duì)比差異明顯（P《0.05）。該研究證實(shí)，在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)期間加用腹腔鏡模擬訓(xùn)練能夠提高其腹腔鏡操作技能，提高對(duì)教師的帶教滿意度，且能優(yōu)化教學(xué)效果，可在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中積極推廣。

王一澄等研究結(jié)論顯示，實(shí)施腹腔鏡模擬訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生腹腔鏡技能評(píng)分高于對(duì)照組，證實(shí)腹腔鏡模擬訓(xùn)練可以有效提高醫(yī)學(xué)生的腹腔鏡操作技能，原因是該項(xiàng)訓(xùn)練的每周課時(shí)為8學(xué)時(shí)，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間較充足，可以重復(fù)練習(xí)。練習(xí)期間教師全程記錄，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的操作問(wèn)題，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，使其有效掌握操作要點(diǎn)。楊能瑞等研究中，實(shí)施腹腔鏡模擬訓(xùn)練的觀察組醫(yī)學(xué)生帶教滿意度高于對(duì)照組（P《0.05）。說(shuō)明腹腔鏡模擬訓(xùn)練可以提高醫(yī)學(xué)生對(duì)于教師帶教的滿意度，原因是模擬訓(xùn)練的練習(xí)內(nèi)容較為系統(tǒng)和全面，醫(yī)學(xué)生可以循序漸進(jìn)的掌握操作要領(lǐng)，加之教師的適時(shí)指導(dǎo)和精準(zhǔn)示范可以使醫(yī)學(xué)生感受到腹腔鏡模擬訓(xùn)練的樂(lè)趣，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)激情。該研究還顯示，觀察組的整體教學(xué)效果優(yōu)于對(duì)照組（P《0.05）。說(shuō)明腹腔鏡模擬訓(xùn)練可以改善教學(xué)效果，原因是該項(xiàng)訓(xùn)練根據(jù)以往教學(xué)問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)化，且查閱相關(guān)文獻(xiàn)，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作能力，可以使醫(yī)學(xué)生感受真實(shí)的腹腔鏡手術(shù)環(huán)境，進(jìn)而全面提升其專業(yè)能力。顧海濤等研究對(duì)臨床教學(xué)中腹腔鏡模擬教學(xué)培訓(xùn)的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)了分析，將其運(yùn)用于未接觸過(guò)腹腔鏡技術(shù)的低年資外科醫(yī)師的培訓(xùn)，采取的培訓(xùn)操作項(xiàng)目包括鏡下精準(zhǔn)定位、傳遞接器械操作、縫合打結(jié)等，所有醫(yī)師均進(jìn)行了為期8周的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后測(cè)試醫(yī)師的技能掌握情況及操作熟練度，結(jié)果顯示：腹腔鏡理論評(píng)分方面，醫(yī)師自（45.69±2.37）分的平均分提高至了（87.46±4.16）分，培訓(xùn)后醫(yī)師理論知識(shí)水平明顯提高。進(jìn)一步分析腹腔鏡基本技能掌握情況，鏡下精準(zhǔn)定位、傳遞接器械操作、縫合打結(jié)三個(gè)維度均隨著培訓(xùn)時(shí)間的延長(zhǎng)技能水平逐步提高。

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的常規(guī)術(shù)式，其切口小，創(chuàng)傷性小，且術(shù)后愈合較快。腹腔鏡手術(shù)的成功關(guān)鍵是臨床醫(yī)生的操作能力，要求醫(yī)生具備操作技能，掌握手術(shù)要點(diǎn)。因此，腹腔鏡技能學(xué)習(xí)被認(rèn)為是臨床外科實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。傳統(tǒng)的腹腔鏡訓(xùn)練教學(xué)法多為醫(yī)學(xué)生自主練習(xí)，缺乏規(guī)范性和科學(xué)性。加之腹腔鏡手術(shù)需要在三維空間內(nèi)完成操作，對(duì)醫(yī)學(xué)生的手眼協(xié)調(diào)能力與三維空間感知力要求較高，因此需要對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練。腹腔鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)差異巨大，因此即便有傳統(tǒng)手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，仍需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，總結(jié)二者差異如下：（1）腹腔鏡手術(shù)非直視下進(jìn)行手術(shù)，而是通過(guò)顯示屏顯示腹腔情況并實(shí)施操作，如果術(shù)者缺乏對(duì)三維空間的感知力及手術(shù)觸覺(jué)，則會(huì)導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)光影圖像建立立體結(jié)構(gòu)，因此腹腔鏡對(duì)術(shù)者手眼協(xié)調(diào)能力要求更高，需要其具備較強(qiáng)的三維空間感知力。（2）腹腔鏡術(shù)中需要術(shù)者眼與手分離，無(wú)須雙手親自接觸組織或器官，而是通過(guò)間接操作器械實(shí)施分離、切割、打結(jié)、縫合等基本操作，若想在腹腔鏡下熟練進(jìn)行上述操作絕非易事，需要術(shù)者反復(fù)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，并在訓(xùn)練過(guò)程中掌握鏡下操縱手術(shù)器械技巧。（3）腹腔鏡視野下，對(duì)器械操作的精準(zhǔn)性要求高，輕微的抖動(dòng)往往就會(huì)使器械移位，同時(shí)器械受Trocar的限制較大，這些因素均會(huì)導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)對(duì)操作技術(shù)要求的提高。因此，醫(yī)學(xué)生若想學(xué)習(xí)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，必須進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的反復(fù)學(xué)習(xí)與模擬訓(xùn)練，首先通過(guò)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)掌握腹腔鏡理論知識(shí)，進(jìn)一步結(jié)合手術(shù)操作視頻了解腹腔鏡基本操作原則，掌握手術(shù)要點(diǎn)，最后通過(guò)拾豆子訓(xùn)練、遞接訓(xùn)練、打結(jié)縫合訓(xùn)練等提高操作的精準(zhǔn)性。進(jìn)一步采用操作訓(xùn)練箱進(jìn)行操作練習(xí)，能夠鍛煉醫(yī)學(xué)生的視覺(jué)、觸覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)感知力，精準(zhǔn)掌握其操作技術(shù)。同時(shí)腹腔鏡模擬訓(xùn)練能夠縮短醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)操作的規(guī)范性，其應(yīng)用為醫(yī)學(xué)生開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

總之，腹腔鏡模擬訓(xùn)練可以作為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的常規(guī)教學(xué)法，其能夠提升醫(yī)學(xué)生的腹腔鏡操作技能，使其理解腹腔鏡手術(shù)的操作方法和注意事項(xiàng)，并主動(dòng)完善自身能力，進(jìn)而盡快適應(yīng)臨床醫(yī)生的角色。

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