徐培杰

69歲的鄭老伯患有糖尿病十多年了，血糖控制一直不理想，但他也不太在意，認為好好壞壞很正常，沒必要太放在心上。但最近幾個月，鄭老伯覺得兩只腳像火燒一樣疼，尤其是到了晚上經常痛得睡不著覺；有些時候又會感覺腳突然變“木”了。鄭老伯來到醫(yī)院做了詳細的檢查，被告知他的腳總是“發(fā)燙”“疼痛”“麻木”，是因為糖尿病性周圍神經病變在作祟。

足部異常感是主要表現

糖尿病周圍神經病變（DNP）是糖尿病常見慢性并發(fā)癥和主要致殘原因，是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀。其典型癥狀除了鄭老伯感覺到的雙腳發(fā)燙、疼痛、麻木，還有肢體有蟻走、蟲爬、觸電樣等異常感覺，且往往從遠端腳趾開始，隨著病程進展，這些感覺可上行達膝蓋。感覺障礙嚴重的病例還可出現下肢關節(jié)病及潰瘍，臨床常見的“糖尿病足”其實就是糖尿病下肢周圍神經病變的晚期表現。

疼痛分為2大類

由糖尿病周圍神經病變引發(fā)的疼痛也被稱為“糖尿病性周圍神經病理性疼痛”，最常見于雙側對稱性肢體遠端，也就是手、足部疼痛。一般來說，下肢重于上肢，遠端重于近端，夜間疼痛更甚。疾病初期以雙足遠端受累多見，后逐漸向近端發(fā)展至小腿和手部。臨床上，約50%的糖尿病患者和13%的糖耐量受損者會出現這種疼痛，生理和精神狀態(tài)會受到嚴重影響，甚者出現睡眠障礙、營養(yǎng)失調、運動受限、情感障礙，從而降低生活質量和工作能力。當病變累及運動神經，會伴有不同程度的肌力減退，晚期可出現營養(yǎng)不良性肌萎縮，造成行走困難。

常見的糖尿病性周圍神經病理性疼痛包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛兩大類。自發(fā)性疼痛多表現為持續(xù)灼痛，間斷刺痛、撕裂痛、電擊痛、感覺遲鈍等。刺激誘發(fā)性疼痛包括：（1）痛覺過敏，指正常情況下可引起疼痛的刺激導致，比如腳趾踢到堅硬的物體、腳趾被踩踏等，疼痛程度較正常情況下更重；（2）痛覺超敏，指正常情況下不會引起疼痛的刺激（如觸覺）導致的疼痛，有些患者輕輕撫摸、碰觸腳部都會產生強烈的刺痛感、灼痛感。

藥物治療遵循4原則

對于糖尿病性周圍神經病理性疼痛，臨床多將藥物治療及有效的血糖管理作為主要方法。藥物多選用不同鎮(zhèn)痛機制的，主要包括三環(huán)類抗抑郁藥物、5-HT和NE雙通道再攝取抑制藥物、抗驚厥藥物、局部用藥、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物等。在具體選擇藥物時，應遵循以下4個原則——

1.個體化：首先要明確診斷為糖尿病性周圍神經病理性疼痛后再行治療；其次是根據糖尿病周圍神經痛的分層診斷（疾病的程度和共病）采取相應的治療方案；再次是根據患者對不同藥物的耐受性進行選擇。這些都需要專業(yè)的周圍神經外科醫(yī)生進行評估。

2.聯(lián)合用藥：許多患者對單一藥物不敏感，2種或以上不同作用機制的藥物聯(lián)合使用才會獲得滿意的治療效果。

3.足療程：使用上述藥物常常需要幾周的時間才能達到較好的鎮(zhèn)痛效果，故4～8周的藥物治療是基本療程，有時需要更長期的服藥來控制疼痛。

4.有效控制血糖：這是糖尿病性周圍神經病理性疼痛最為基礎的治療。沒有良好的血糖管理，疾病就難以有效控制。

多學科聯(lián)合治療模式效果更佳

當疼痛以外的癥狀也很嚴重，甚至比疼痛表現更顯著時，那單單依靠止痛藥物來治療就會顯得“力不從心”。這時候，建議患者考慮采用多學科聯(lián)合治療模式。

所謂多學科聯(lián)合治療，簡單來說，就是內科治療、外科治療和其他治療，三管齊下的治療模式——

1.內科治療

主要為藥物治療，包括控制血糖、擴張血管、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經的藥物。

（1）代謝管理：應積極進行血糖控制，必要時進行24小時血糖監(jiān)測，使用胰島素泵控制血糖。對于合并高血壓者，應將血壓控制在140/85毫米汞柱以下，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1毫摩爾/升以下。若合并下肢動脈病變，則應將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.7毫摩爾/升以下；若無臨床禁忌，應該給予小劑量阿司匹林（75～150 毫克/天）。

（2）擴張血管藥物：如前列地爾脂微球注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。

（3）鎮(zhèn)痛藥物：如抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物和局部鎮(zhèn)痛藥物等。

（4）神經營養(yǎng)藥物：如維生素B1、維生素B12、甲鈷胺、神經生長因子等。

2.外科治療

外科治療主要指周圍神經減壓術、整形外科創(chuàng)面手術治療等。

（1）周圍神經減壓術：研究表明，在腕、肘、膝外側、內踝、足背等人體生理狹窄處，由于糖尿病代謝及血管異常因素而發(fā)生病損腫脹的周圍神經，受到周圍彈性下降的結締組織卡壓，導致神經病變加重，從而形成惡性循環(huán)，是糖尿病周圍神經病變的重要致病因素。因此，通過切開肌纖維或韌帶組織，松解神經受壓部位以改善神經細胞局部血液供應，并可使神經組織隨著鄰近關節(jié)的運動而產生滑動，就可改善糖尿病周圍神經病變患者的臨床癥狀，這就是周圍神經減壓術。對于中晚期患者行周圍神經減壓術，除了可部分改善麻木疼痛的癥狀，還可以降低肢體潰瘍和截肢的發(fā)生率。至今全世界13個國家共有大約4萬名患者接受周圍神經減壓手術，整體效果非常滿意。

周圍神經減壓手術屬顯微外科微創(chuàng)手術，麻醉加上手術在2個小時以內就能完成，手術并發(fā)癥少，痛苦小，恢復也較快。但需要強調的是，周圍神經減壓術治療需要由經驗豐富的外科醫(yī)師進行，首先在生理狹窄易于卡壓處充分暴露神經，然后在顯微鏡下打開神經外膜行神經松解術選擇性松解神經束膜間的瘢痕等組織。

（2）整形外科創(chuàng)面手術：這是主要針對糖尿病足的治療方式。當糖尿病周圍神經病變引起足部潰瘍遷延不愈時，我們建議，應根據創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時進行清創(chuàng)術或植皮術等手術治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導致下肢廢用性肌萎縮、骨質疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。盡可能優(yōu)先選擇簡單、繼發(fā)損傷小的手術方案，爭取以簡單方法解決復雜問題，包括清創(chuàng)術、清創(chuàng)縫合術、植皮術、皮瓣移植術和截肢/趾術等。

3.其他治療

除了“內外科治療聯(lián)用”的治療方式，還可以聯(lián)合其他輔助療法治療糖尿病周圍神經病變，以提高治療效果。包括血管內介入治療、高壓氧治療、神經電刺激治療、針灸、近紅外線治療、低強度激光治療和減壓支具應用等。

現在很多三甲醫(yī)院的神經外科針對糖尿病周圍神經病變都已經開設了多學科合作治療（MDT）門診。MDT治療方法，可以取得更好的療效，有效預防潰瘍和截肢的發(fā)生，為糖尿病周圍神經病變患者解除痛苦，帶來希望。