（葫蘆島市建昌縣人民醫(yī)院眼科，遼寧 葫蘆島 125300）

黃斑裂孔是臨床眼科常見的一種高度近視并發(fā)癥，且會(huì)對(duì)患者的視力和正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。該疾病的誘發(fā)機(jī)制尚不明確，通常認(rèn)為與玻璃體切線方向牽引力所致黃斑裂孔有關(guān)[1-3]。臨床上通常將黃斑裂孔分為高度近視性黃斑裂孔和特發(fā)性黃斑裂孔2種。高度近視所致黃斑裂孔易導(dǎo)致患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等不良后果，主要原因在于，視網(wǎng)膜前膜對(duì)視網(wǎng)膜造成的切線方向牽拉作用，或是后鞏膜葡萄腫對(duì)視網(wǎng)膜造成的反向牽拉作用[4]。黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的臨床治療難度較大，且預(yù)后效果多不理想，臨床治療的核心在于通過有效的措施修正復(fù)位情況，改善視力水平。玻璃體切割手術(shù)是目前臨床上最常用的黃斑裂孔治療措施。既往研究結(jié)果證實(shí)，內(nèi)界膜剝離與玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)對(duì)于黃斑裂孔解剖復(fù)位的治療效果較為理想[5-7]。本研究旨在探討玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院眼科2016年1月至2018年6月收治的60例高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。男38例，女22例；年齡32～67歲，平均（51.40±14.30）歲；26例右眼，34例左眼；眼軸長度27.3～31.4 mm，平均（29.80±1.30）mm；病程11 d～24個(gè)月，平均（11.50±10.10）個(gè)月。全部觀察對(duì)象均接受A超測量、客觀驗(yàn)光、眼底鏡、眼底彩色多普勒超聲、光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等檢查，均確診為高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離，且符合相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬均對(duì)臨床研究過程知情且同意，簽署《知情同意書》。②前置鏡眼底檢查或是間接檢眼鏡檢查結(jié)果證實(shí)黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離。③最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）在0.2或以下，患者主訴視力明顯降低或是視物變形問題。④A超測量眼軸在25 mm或以上，屈光度在-6.00或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能異?；颊?。②高度近視周邊裂孔、特發(fā)性黃斑裂孔、創(chuàng)傷性黃斑裂孔所致視網(wǎng)膜脫離患者。③脈絡(luò)膜脫離或糖尿病性視網(wǎng)膜病變等所致視網(wǎng)膜脫離患者。④哺乳期或是妊娠期女性。

1.2 方法 全部對(duì)象術(shù)前均接受眼壓、直接檢眼鏡、BCVA、裂隙燈前置鏡等眼科檢查，全部對(duì)象均接受玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療，在手術(shù)過程中徹底切除玻璃體皮質(zhì)，將曲安奈德懸浮液注入后極部，用手術(shù)器械提起視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，應(yīng)用視網(wǎng)膜內(nèi)界膜鑷夾住內(nèi)界膜翹起部分，用力拉向視網(wǎng)膜表面，在靠近黃斑孔緣部位向黃斑裂孔處用力，以避免和減輕視網(wǎng)膜損傷問題。黃斑區(qū)內(nèi)界膜剝離后進(jìn)行氣液交換，在黃斑裂孔前部位用笛針吸盡視網(wǎng)膜下液體，根據(jù)手術(shù)過程中觀察到的黃斑裂孔和后極部視網(wǎng)膜情況，確定注入硅油或是惰性氣體，氣體填充標(biāo)準(zhǔn)為氣體吸收屈光間質(zhì)達(dá)到BCVA，硅油注入標(biāo)準(zhǔn)為去除硅油時(shí)以及去除后II期植入人工晶體時(shí)，矯正視力水平。囑患者術(shù)后2周內(nèi)保證俯臥位休息，定期進(jìn)行眼壓測量，對(duì)于眼壓升高的患者，需實(shí)施降壓治療，術(shù)后接受抗生素和激素類藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月接受OCT和BCVA等眼部檢查，其中應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行BCVA檢查，結(jié)果以最小分辨角對(duì)數(shù)視力為標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用德國海德堡公司提供的OCT儀對(duì)兩組患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂的最高值（MxFT）進(jìn)行檢查，患者取半坐位，下頜緊貼在檢查儀上，使用復(fù)方托吡卡胺充分散瞳后，囑患者分別向內(nèi)外注視，中心點(diǎn)為黃斑中心凹，分別實(shí)施垂直和水平方向掃描，并對(duì)MxFT進(jìn)行測量。對(duì)OCT模式進(jìn)行調(diào)整，以快速黃斑厚度圖模式對(duì)最大和最小視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行測量，并使用軟件繪制偽彩色的黃斑圖，構(gòu)成清晰的黃斑區(qū)圖像。應(yīng)用美國眼科專家研發(fā)的VFQ-25量表對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，總分100分，評(píng)分越高表示患者的生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月，BCVA、AL、黃斑區(qū)最小、最大視網(wǎng)膜厚度和MxFT均明顯低于術(shù)前，而VFQ-25評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

高度近視是臨床眼科常見疾病，也是患者致盲的主要危險(xiǎn)因素，患者的臨床特征通常表現(xiàn)為黃斑裂孔、眼底黃斑劈裂等，多數(shù)患者黃斑部視網(wǎng)膜劈裂癥狀惡化發(fā)展速度較慢，但后極部玻璃體牽引合并視網(wǎng)膜劈裂過程中患者會(huì)面臨一定的黃斑裂孔風(fēng)險(xiǎn)，最終會(huì)導(dǎo)致患者的視力水平降低，并誘發(fā)視網(wǎng)膜脫落問題。臨床上通常將黃斑裂孔分為特發(fā)性黃斑裂孔和高度近視性黃斑裂孔2類，這2種疾病均會(huì)影響患者的視力水平[8]。患者在發(fā)生高度近視后，其眼軸長、后鞏膜葡萄腫和后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，且病變區(qū)域逐步擴(kuò)大，進(jìn)而出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離和黃斑裂孔等癥狀。

高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離在臨床上通常采用外科手術(shù)治療，包括硅油填充術(shù)、聯(lián)合玻璃體切除的氣體填充術(shù)、黃斑加固術(shù)或鞏膜縮短術(shù)等。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)用于高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離治療具有較為理想的效果，且有助于患者視力水平的改善以及解剖復(fù)位率的提高[9]。高度近視黃斑裂孔患者的黃斑區(qū)通常會(huì)發(fā)生一系列的生理性改變，因而在手術(shù)治療過程中需加強(qiáng)眼部視乳頭黃斑束的神經(jīng)纖維保護(hù)措施，避免其受到損傷，但是在術(shù)后無法保證理想的治療效果。在通常情況下，高度近視黃斑裂孔患者在出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離現(xiàn)象后，其視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層會(huì)逐漸變薄，并出現(xiàn)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜萎縮、鞏膜萎縮、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致視力出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的損害，使患者旁視力最終成為主要視力，影響患者的視力水平。

從以往的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來看，高度近視會(huì)導(dǎo)致眼后極部視網(wǎng)膜受到牽引力作用的影響，其主要影響部位是內(nèi)界膜，玻璃體皮質(zhì)和內(nèi)界膜上黃斑前膜剝除后，黃斑區(qū)的牽引作用也會(huì)解除，進(jìn)而減輕內(nèi)界膜的僵硬度，導(dǎo)致后極部視網(wǎng)膜更好順應(yīng)后鞏膜葡萄腫的發(fā)展[10]。在內(nèi)界膜剝除過程中會(huì)發(fā)生一定程度的損傷，進(jìn)而刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生過程，包括Muller細(xì)胞等，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)裂孔的閉合。所以，內(nèi)界膜剝除治療有助于改善黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離問題。黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離治療患者在接受玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療后，首次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率能夠達(dá)到90%以上，相比單一玻璃體腔注氣術(shù)或黃斑加固術(shù)等治療方法，這一治療方案對(duì)于高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的治療效果更為理想，并能夠獲得理想的視網(wǎng)膜復(fù)位效果。然而，高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜相對(duì)薄弱，因而內(nèi)界膜剝離治療的難度更大，需在治療過程中加以關(guān)注[11]。

本研究結(jié)果可知，術(shù)后6個(gè)月，BCVA、AL、黃斑區(qū)最小、最大視網(wǎng)膜厚度和MxFT指標(biāo)均明顯低于術(shù)前，而VFQ-25評(píng)分明顯高于術(shù)前（P＜0.05）。

綜上所述，針對(duì)高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者接受玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療，有助于改善患者的視力，提升其生存質(zhì)量。