（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)麻醉科，遼寧 沈陽 110001）

對于老年患者而言，髖部骨折屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷，由于該年齡段患者身體器官功能退化，在手術(shù)過程中需嚴(yán)格篩選麻醉方式及藥物，及早實施內(nèi)固定，慎重積極的展開手術(shù)治療，術(shù)后保障患者盡早恢復(fù)身體功能，盡可能的降低麻醉對身體、神經(jīng)的影響[1]。目前，在老年髖部手術(shù)中，常用的麻醉方式包括全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉2種，均可達(dá)到輔助手術(shù)的作用，但對患者的身體影響存在差異。本研究旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉和靜脈全身麻醉用于老年患者髖部手術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2019年3月我院骨科收治的110例髖部手術(shù)患者，按照麻醉方式的差異分為對照組（靜脈全身麻醉）及觀察組（腰硬聯(lián)合麻醉），每組55例。對照組中男女比例為31∶24；年齡為60～76歲，平均年齡（68.59±3.12）歲。觀察組中男女比例為29∶26；年齡為60～77歲，平均年齡（69.17±3.05）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)類型為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、股骨頭置換術(shù)；患者及家屬對研究知情；符合麻醉指征；術(shù)前血糖及血壓符合手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前意識不清，且無法有效溝通者；伴有嚴(yán)重臟器器官病變者。

1.2 方法 對照組應(yīng)用靜脈全身麻醉模式，經(jīng)面罩給氧并祛痰，為患者氣管插管后實施全身麻醉。根據(jù)患者體質(zhì)量先給予右美托咪定1 mg/kg泵注10 min后，改為維持劑量0.1 mg/kg、0.1 mg/kg昂丹司瓊、0.2 mg/kg依托咪酯、0.5 mg/kg阿曲庫銨、0.2 μg/kg芬太尼，3 min后建立氣管插管，并按照患者呼吸模式略做調(diào)節(jié)。持續(xù)泵注瑞芬太尼及丙泊酚，保障患者術(shù)中有效麻醉，間斷給予阿曲庫銨。觀察組應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉模式，開放上肢靜脈通路，監(jiān)測定血氧飽和度、血壓、心率等。選擇L3～4或L2～3間隙位置靜脈滴注昂丹司瓊，之后腰硬聯(lián)合麻醉穿刺在蛛網(wǎng)膜下腔注入10 mg羅哌卡因（0.5%），在45 s內(nèi)注射完畢。硬膜外置管，給藥15 min后觀察患者是否達(dá)到T8水平，若未達(dá)到則應(yīng)用4 mL利多卡因（2%）。

1.3 觀察指標(biāo)[2]觀察2種麻醉方式下麻藥起效速度及對患者運動及痛覺神經(jīng)的影響。統(tǒng)計在T0（麻醉用藥前）、T1（麻醉用藥5 min）、T2（麻醉用藥10 min）、T3（麻醉用藥20 min）、T4（麻醉用藥30 min）、T5（手術(shù)完成）6個時間點兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況，包括SBP、DBP、SpO2、HR。統(tǒng)計術(shù)后兩組患者因麻醉所致不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。麻醉起效時間、運動阻滯時間、術(shù)后恢復(fù)運動及痛覺時間、SBP、DBP、SpO2、HR等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉起效更快，且患者更早恢復(fù)運動及痛覺（P＜0.05）；兩組最高阻滯平面及運動阻滯時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況比較 兩組患者SBP、DBP在T3及T4均出現(xiàn)下滑趨勢，且對照組下滑幅度更大（P＜0.05）；兩組患者SpO2在T1顯著上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者HR先升高后逐漸降低，觀察組在T5時的HR更接近于麻醉前。見表2。

表1 兩組麻醉效果比較（）

表1 兩組麻醉效果比較（）

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況比較（）

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況比較（）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生頭暈頭痛1例、神經(jīng)損傷1例、惡心嘔吐2例、譫妄1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.10%（5/55）；觀察組發(fā)生頭暈頭痛1例、神經(jīng)損傷1例、惡心嘔吐、1例、譫妄1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.27%（4/55）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.1210，P＞0.05）。兩組均存在血壓下降程度達(dá)到基礎(chǔ)值30%的病例，均為個別病例，經(jīng)靜脈注射去氧腎上腺素或麻黃素，加快補(bǔ)液速度后即恢復(fù)。

3 討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展，現(xiàn)階段髖部手術(shù)已基本成熟。對于高齡患者而言，麻醉技術(shù)可保障手術(shù)的順利進(jìn)展，但仍需考慮患者年齡因素導(dǎo)致其機(jī)體對麻醉耐受力的影響，認(rèn)清麻醉風(fēng)險所在[3]。髖部手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的損傷情況、身體狀態(tài)合理選擇麻醉方式及麻醉藥物，全面考慮麻醉藥物以及藥物相互作用下可能對機(jī)體產(chǎn)生的潛在威脅[4]。由于高齡患者身體功能減退，對麻醉藥物的耐受性相對偏低，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，而髖部手術(shù)往往創(chuàng)傷較大，因此需術(shù)前進(jìn)行全面的檢查，并嚴(yán)格甄選麻醉方案。具體來說，麻醉方式的選擇應(yīng)考慮以下3個因素。首先，患者臟器器官的功能性變化可能影響其對麻醉藥物的吸收與代謝；其次，藥物所致不良反應(yīng)是否會因患者年齡較高而加重不良反應(yīng)程度，導(dǎo)致患者無法耐受，術(shù)中發(fā)生危險或術(shù)后恢復(fù)較慢；最后，手術(shù)與麻醉藥物的相互作用是否會對麻醉效果產(chǎn)生影響，患者髖部手術(shù)術(shù)中出血量往往較多且創(chuàng)傷面積較大，麻醉劑量及時機(jī)的選擇是否恰當(dāng)。

根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究，老年患者在全身麻醉下術(shù)后認(rèn)知功能可能存在影響，出現(xiàn)早期認(rèn)知功能障礙的概率在30%以上[5]。尤其是患有高血壓、冠心病等原發(fā)疾病的患者，在手術(shù)過程中易發(fā)生血壓波動危象，還存在術(shù)后拔管期或是麻藥誘導(dǎo)期氣管插管過程中血流動力學(xué)發(fā)生明顯波動的危險[6]。若患者合并肺部疾病，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的概率則更高，更易出現(xiàn)低氧血癥。在硬膜外麻醉狀態(tài)下，由于硬膜外腔狹窄，局部麻醉藥物容易擴(kuò)散，阻滯范圍增加易引起心血管意外事件或血流動力學(xué)劇烈波動[7]。同時，由于老年患者機(jī)體反應(yīng)相對較為遲緩，在評估患者麻醉平面時存在困難，麻醉劑量無法準(zhǔn)確把控，可能出現(xiàn)麻醉阻滯全或麻醉平面過高的情況。實施腰硬聯(lián)合麻醉，可利用硬膜外麻醉與腰部麻醉的雙效特點迅速起效，用藥劑量相對較小，鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，肌肉松弛效果更佳，對于老年患者而言可減輕對機(jī)體的負(fù)擔(dān)[8]。置入硬膜外導(dǎo)管可保障鎮(zhèn)痛效果，避免硬膜阻滯不全的風(fēng)險。由于腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛更為完善，可在一定程度上提升髖部下肢活動范圍，并降低肺部感染發(fā)生率[9]，控制血液黏稠度，預(yù)防深靜脈血栓的形成，在小劑量低濃度藥物注射下盡可能保障老年患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定[10]。

本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉下麻醉起效更快，患者術(shù)后可更早恢復(fù)運動及痛覺，相對于全身麻醉而言麻醉效果更佳，但2種麻醉方式在最高阻滯平面以及運動阻滯時間兩方面并無明顯差異。在血流動力學(xué)方面，在鎮(zhèn)痛20 min及30 min時血壓均存在下滑，對照組在全身麻醉下滑程度更大，但隨著手術(shù)的進(jìn)展均逐漸恢復(fù)。此外，兩組術(shù)后因麻醉而出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯差異?？傮w來說，在髖部手術(shù)中采用靜脈全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉均可達(dá)到有效的麻醉效果，2種麻醉方式的不良反應(yīng)并無明顯差異。但對于老年患者而言，由于其身體功能減退，對麻醉藥物的耐受程度相對更弱，因此更宜采用腰硬聯(lián)合麻醉，以避免全身麻醉術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙，并降低術(shù)中血壓劇烈波動危險，提升麻醉效果，保障老年患者手術(shù)麻醉安全性。

綜上所述，靜脈全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均符合老年髖部手術(shù)的要求，但腰硬聯(lián)合麻醉對患者身體的損傷程度略低，更適合體質(zhì)相對較弱的老年患者，臨床可根據(jù)患者的身體情況及手術(shù)類型合理選擇麻醉方式。