胡冬英，季金華，李國(guó)民，于文敏

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)為臨床上治療冠心病的主要術(shù)式，可快速解除冠狀動(dòng)脈堵塞，恢復(fù)血流，改善其臨床癥狀[1]。但在術(shù)后病人多居家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，未能有效完成相關(guān)訓(xùn)練。因此，對(duì)病人進(jìn)行隨訪可督促其完成康復(fù)訓(xùn)練[2]。常規(guī)隨訪計(jì)劃的隨訪形式較為單一、內(nèi)容較為枯燥，導(dǎo)致其效果較差。而程序化隨訪計(jì)劃根據(jù)特定隨訪人群，設(shè)計(jì)好隨訪方案，并按照標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，定期給予病人電話隨訪、上門隨訪等，對(duì)于提高其服藥依從性與生活質(zhì)量等具有重要作用[3]。本研究將程序化隨訪計(jì)劃應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征 PCI術(shù)后病人中，觀察其對(duì)病人服藥依從性、主要心臟不良事件發(fā)生率與生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月收治的96例急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：參考《急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診快速診療指南》[4]中制定急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后病情相對(duì)穩(wěn)定；學(xué)習(xí)能力、理解能力、語(yǔ)言溝通能力等無(wú)障礙；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨精神疾病，存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；合并血液系統(tǒng)疾病；存在肝腎功能衰竭或惡性腫瘤；合并傳染性疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重感染。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡40～73(53.22±6.53)歲；文化程度：初中及以下12例，高中19例，?？萍耙陨?7例。觀察組男27例，女21例；年齡40～74(53.54±6.34)歲；文化程度：初中及以下11例，高中19例，專科及以上18例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人年齡、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)隨訪計(jì)劃，在病人出院時(shí)分發(fā)出院指導(dǎo)手冊(cè)，主要包括飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等方面的內(nèi)容，囑其在出院后定期進(jìn)行門診復(fù)診，每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 隨訪小組的組建 組建隨訪小組，隨訪小組包括2名主治醫(yī)生、6名責(zé)任護(hù)士共8名核心成員，核心成員由10年以上心臟內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士具有本科以上學(xué)歷，醫(yī)生具有研究生以上學(xué)歷。其余小組成員還包括心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)理療師與藥劑師各1人；隨訪小組成員均具有良好交流、協(xié)調(diào)能力。

1.2.2.2 隨訪小組培訓(xùn) 在對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)前組織隨訪小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)隨訪小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征診療規(guī)范解讀、PCI術(shù)后病人預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)與意義、心臟康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、常見(jiàn)心理干預(yù)方式與技巧，講明隨訪小組成員任務(wù)、電話隨訪要點(diǎn)、接觸-介紹-溝通-詢問(wèn)-回答-離開(kāi) (connect-introduce-communicate-ask-respond-exit,CICARE)溝通模式方法與技巧等；培訓(xùn)后定期進(jìn)行考核，考核成績(jī)合格(核心成員成績(jī)?cè)贏以上，其他成員在B以上)的成員即可實(shí)施程序化隨訪計(jì)劃。

1.2.2.3 建立程序化隨訪流程 按照CICARE流程化溝通方式，建立CICARE程序化隨訪流程。按照臨床特征、PCI術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題等，隨訪小組共同制定服藥標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)動(dòng)鍛煉方案、飲食原則、癥狀認(rèn)知、情緒管理、吸煙控制、心理感受與健康信念等，共8個(gè)程序化隨訪方案。根據(jù)隨訪方案進(jìn)行隨訪，接觸(C)：根據(jù)病人職業(yè)、年齡等信息禮貌稱呼病人，體現(xiàn)對(duì)其的尊重；介紹(I)：進(jìn)行自我介紹，取得病人的信任；溝通(C)：根據(jù)隨訪方案向病人講明隨訪的目的，使其積極配合；詢問(wèn)(A)：詢問(wèn)病人的近況，了解其需求、問(wèn)題與顧慮；回答(R)：按照病人的要求進(jìn)行指導(dǎo)與反饋，并針對(duì)遵醫(yī)用藥、合理運(yùn)動(dòng)、健康生活方式、疾病自我檢測(cè)及科學(xué)飲食等方面進(jìn)行講解；離開(kāi)(E)：禮貌性地掛斷或離開(kāi)，根據(jù)隨訪方案告知病人下次隨訪時(shí)間與形式；根據(jù)上一次隨訪結(jié)果與病人存在的問(wèn)題確定本次隨訪主題，為有效確保病人的接受度，每次隨訪的主題為1個(gè)或2個(gè)，必要時(shí)加強(qiáng)隨訪頻率。

1.2.2.4 程序化隨訪的急救方式 在對(duì)病人實(shí)施服藥標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)動(dòng)鍛煉方案、飲食原則、癥狀認(rèn)知、情緒管理及吸煙控制等程序化隨訪方案外，還需提高病人對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的急救知識(shí)的認(rèn)知水平。急救方式如下。①病情評(píng)估：醫(yī)護(hù)人員具有較高心血管?？评碚撝R(shí)水平，可準(zhǔn)確判斷病人是否存在高度或低度急性冠狀動(dòng)脈綜合征；在早期對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征高危人群采取必要的緊急處置干預(yù)措施。②溶栓治療：溶栓治療通常在急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)病12 h內(nèi)易起效，6 h內(nèi)溶栓效果最佳；在病人出現(xiàn)危急情況時(shí)爭(zhēng)取在病人入院0.5 h或發(fā)病最初1 h內(nèi)盡快給予急診溶栓治療。③急診介入治療：采用早期介入干預(yù)，在介入前后緩解病人的不良心理，提高其自信心，提高其依從性；在介入治療中各項(xiàng)相關(guān)工作迅速、有序地完成，同時(shí)全程監(jiān)護(hù)，避免出現(xiàn)意外事件。

1.2.2.5 質(zhì)量控制 由科主任與護(hù)士長(zhǎng)組成質(zhì)量控制專家，護(hù)士長(zhǎng)不定期介入隨訪現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)隨訪質(zhì)量進(jìn)行把控；隨訪小組在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)進(jìn)行討論，每月定期召開(kāi)反饋會(huì)，適時(shí)對(duì)程序化隨訪方案提出改進(jìn)意見(jiàn)，同時(shí)確保隨訪內(nèi)容的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，最終由科主任審批后實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 服藥依從性 采用Morisky量表[5]對(duì)干預(yù)前后病人的服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表明病人的服藥依從性越好。

1.3.2 主要心臟不良事件發(fā)生率 觀察并記錄病人在干預(yù)后出現(xiàn)心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、心絞痛復(fù)發(fā)、靶血管再次血運(yùn)重建等不良事件的情況。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用冠狀動(dòng)脈介入治療后生存質(zhì)量測(cè)定量表(CROQ-PTCA-Post)[6]對(duì)干預(yù)前后病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括心理社會(huì)功能、癥狀、軀體功能、認(rèn)知功能與滿意度5個(gè)維度，每個(gè)維度均采用百分制，評(píng)分越高表明病人的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后Morisky量表評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人主要心臟不良事件發(fā)生情況比較

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 程序化隨訪計(jì)劃應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后病人中可提高其服藥依從性 PCI術(shù)雖能夠有效改善病人的病情，但術(shù)后仍需要進(jìn)行藥物治療，減少其心臟不良事件的發(fā)生[7-8]。但長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥會(huì)加重病人的身心負(fù)擔(dān)，同時(shí)病人在出院后自我管理能力較差，其服藥依從性較低，或出現(xiàn)擅自減少藥量、漏藥等現(xiàn)象，導(dǎo)致預(yù)后效果較差[9-10]。因此，給予PCI術(shù)后病人有效隨訪干預(yù)顯得尤其重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)3個(gè)月后服藥依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因?yàn)槌绦蚧S訪計(jì)劃的應(yīng)用，通過(guò)定期對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪、上門隨訪等，督促其完成相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練工作，提高其對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，進(jìn)而有效提高其服藥依從性，定時(shí)、定量完成服藥[11-12]。

3.2 程序化隨訪計(jì)劃應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后病人中可降低其主要心臟不良事件發(fā)生率 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床表現(xiàn)主要為急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛及心源性猝死等，高齡病人的病情較嚴(yán)重，PCI術(shù)可有效解決其冠狀動(dòng)脈病變[13-14]。同時(shí)在術(shù)后病人常會(huì)出現(xiàn)心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、心絞痛復(fù)發(fā)及靶血管再次血運(yùn)重建等并發(fā)癥，導(dǎo)致其病情反復(fù)，影響預(yù)后效果[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)3個(gè)月后主要心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。其原因?yàn)槌绦蚧S訪計(jì)劃的應(yīng)用，按照CICARE流程化溝通方式與病人進(jìn)行溝通，與其建立良好護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員具備一定信心，積極完成心臟康復(fù)訓(xùn)練，規(guī)范飲食，主動(dòng)完成相關(guān)干預(yù)工作，進(jìn)而有效促進(jìn)術(shù)后疾病的康復(fù)，降低心臟不良事件發(fā)生率[16-17]。

3.3 程序化隨訪計(jì)劃應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后病人中可改善其生活質(zhì)量 PCI術(shù)具有較高治療成功率，但成功介入治療后并未等于急性冠狀動(dòng)脈綜合征痊愈,病人還需長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)服用他汀類藥物、阿司匹林等藥物，但藥物的使用存在諸多不確定因素，且病人在脫離醫(yī)護(hù)人員的視野后其服藥依從性較低，導(dǎo)致其生活質(zhì)量不高[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)3個(gè)月后心理社會(huì)功能、癥狀、軀體功能、認(rèn)知功能及滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因?yàn)槌绦蚧S訪計(jì)劃的應(yīng)用，除了實(shí)施服藥標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)動(dòng)鍛煉方案、飲食原則、癥狀認(rèn)知、情緒管理、吸煙控制、心理感受與健康信念等方案外，還提高病人對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征急救的認(rèn)知水平，使其在出現(xiàn)意外事件時(shí)不慌張，能夠有序完成急救相關(guān)工作，避免不必要時(shí)間的損耗[20]。同時(shí)，通過(guò)程序化隨訪計(jì)劃確保病人擁有良好心理狀態(tài)、按標(biāo)準(zhǔn)用藥，進(jìn)而有效提高其生活質(zhì)量[21]。

綜上所述，程序化隨訪計(jì)劃應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征 PCI術(shù)后病人中，可提高病人的服藥依從性，有效降低其主要心臟不良事件發(fā)生率，并提高其生活質(zhì)量。