徐 聆，尹雨晴，張 潔，陳 燕

隨著我國科研水平的不斷提升，護理科研也進入了快速發(fā)展期，越來越多的優(yōu)秀護理人員重視護理科研。但大量社會道德倫理問題也在護理科研過程中頻繁出現(xiàn)。醫(yī)學科研本質要求遵守相關倫理準則，是通過有關部門、機構切實規(guī)范以達到保障研究雙方權益、造福大眾的過程[1]。倫理研究是護理實踐的思想基礎[2]，而科研倫理在很大程度上代表了一個國家的社會文明程度、社會進步程度以及國家對弱勢人群的保護、尊重程度。有研究分析國外護理倫理領域的工具文獻信息來源在1974年—1998年的增長情況，可知從那時起，國外護理倫理研究就可能已經開始過渡到了成熟階段[3]。而我國直到2004年才有相關的醫(yī)學倫理規(guī)范的出版，2014年才有護理倫理準則的規(guī)范。與國外相比，我國醫(yī)學倫理起步較晚，針對護理科研倫理方面缺乏相關的法律法規(guī)強行規(guī)范[4]。護理倫理學研究的第一個現(xiàn)存例子便是美國天主教大學碩士學位論文，而后激起了護理倫理研究的熱潮[5]。本文以此為出發(fā)點，分析國內高校護理專業(yè)碩士學位論文中關于倫理問題的現(xiàn)狀，通過查閱文獻，比較國內外護理科研倫理發(fā)展情況，綜合分析當前護理倫理在國內教學、臨床、科研方面存在的問題并針對性地提出對策。

1 高校護理研究倫理現(xiàn)狀

筆者詳細閱讀并統(tǒng)計了中國知網中國優(yōu)秀碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫里收錄的2008年、2018年所有護理專業(yè)碩士學位論文。囊括28個省、市、自治區(qū)的68所高校共1 004篇(2008年來源于23所高校共246篇，2018年來源于62所高校共758篇)，并以此為樣本分析數(shù)據(jù)。見表1。

表1 2008年和2018年高校護理畢業(yè)論文倫理內容調查情況 單位：篇(%)

本研究結果顯示，所查護理專業(yè)碩士生畢業(yè)論文研究類型：觀察性研究475篇(占47%)，實驗性研究331篇(占33%)，質性研究38篇(占4%)，其他160篇(占16%)。表明護理專業(yè)碩士生畢業(yè)論文研究類型為觀察性研究與實驗性研究即量性研究總體所占比最大，其次為質性研究。近年來涉及多種研究方法(如集質性研究、問卷調查性質的描述性研究及干預性研究為一體的畢業(yè)課題)論文數(shù)顯著上升。但無論采用何種研究方法其科研活動都會涉及倫理道德問題，都需要倫理道德和行為準則進行規(guī)范，合乎倫理的開展科學研究活動。筆者在閱讀2008年論文內容時發(fā)現(xiàn)論文使用“倫理”這一詞較少且多數(shù)將其描述為人權保護的措施，近半數(shù)完全未提及倫理問題，到2018年該部分所占比明顯下降，可知科研倫理問題得到了重視，但仍存在大量問題亟待解決。2018年調查總論文數(shù)758篇，其中無倫理板塊、僅提及自愿參與者為118篇，即占比15.57%，其他有關倫理方面的知識并無描述。設計了獨立倫理板塊的論文中倫理內容也并不多，所涉及方面也都不統(tǒng)一，其中覆蓋率最廣的是實驗遵循自愿和保密原則。僅72篇提及若實驗最后的干預組結果優(yōu)于對照組則會履行公平原則，在實驗結束后贈送或告知對照組人員本實驗的干預手段。只有117篇論文經過了倫理委員會的同意(且絕大多數(shù)為醫(yī)院或學校倫理委員會)，排除觀察性研究326篇(27.1%)。其中僅10篇(1.32%)在論文后附有附件，19篇帶有倫理號。由此可知，我國目前就護理科研這方面的倫理問題還未設統(tǒng)一標準，各高校對護理專業(yè)碩士生學位論文的要求不一，甚至有些學生并未意識到護理科研倫理問題的重要性，大多數(shù)知道倫理問題存在但未重視，科研過程缺乏有關的規(guī)范及審查機構監(jiān)督，導致其書寫論文時倫理板塊的敷衍了事、缺乏有力的證據(jù)、倫理板塊部分不完善、內容貧乏等問題的出現(xiàn)，最終導致論文倫理部分缺乏說服力。由點及面，倫理問題在碩士生畢業(yè)論文中尚且未被重視，可見我國護理科研倫理現(xiàn)狀堪憂，護理科研人員總體科研倫理意識有待加強，論文倫理內容書寫需要規(guī)范，護理科研倫理審查等問題亟待解決。

2 國內外科研倫理發(fā)展比較

國外護士準則最初發(fā)布于1983年，經歷30多年的漫長發(fā)展歷程，其內容已日臻完善，護理專業(yè)人員也將倫理準則牢記于心[6]。美國護士協(xié)會(American Nurses Association,ANA)于2015年發(fā)布更新的《護理倫理守則》，從設置“科學道德建設辦公室”到《紐倫堡法典》的通過、《貝爾蒙特報告》的提出，再到倫理委員會的成立及運行，已形成完備的醫(yī)學倫理管理機制與監(jiān)督體系[7]。美國除了設有倫理咨詢委員會、生物醫(yī)學倫理顧問委員會等,還是第一個創(chuàng)立科研受試者保護制度的國家[8]。加拿大高校設有內外聯(lián)動與雙向管控為一體的監(jiān)管機制，確保高?？蒲行袨榈囊?guī)范[9]。澳洲也通過澳洲大學聯(lián)盟聯(lián)合研究發(fā)布《關于人類研究中的倫理行為國家聲明2007(2018修訂版)》，對人類研究提出了新要求[10]。針對護理科研，國外有具體的護士研究人權指南保障倫理的公正、有益、尊重原則，同樣也有專業(yè)的負責護理方面制度審查委員會(IRB)負責審查道德原則保證研究正常有序進行[11]。美國1968年就提出了護理研究原則，規(guī)定倫理研究問題，現(xiàn)今國外對于不同領域涉及遺傳學、老年護理倫理及非自然死亡等護理方向已有不同的規(guī)范條例，用以闡明護理專業(yè)在管理道德、科研倫理方面的規(guī)范和責任，其相關法律、法規(guī)、準則已是相當完善。有研究認為，道德倫理理論在護理中的應用體現(xiàn)在能通過護生們的學習、研究支持以后在日常、科研方向的道德實踐[12]。美國第一本真正的護理雜志第二卷便包含6部分有關護理倫理道德的內容，由此可見美國護理學術界極為重視倫理道德問題[5]。

我國在2007年才有相關的審查辦法的試行對醫(yī)學研究和相關技術應用方面進行審查,而且應用的范圍還沒有得到擴展，也沒有針對護理專業(yè)的具體研究審查規(guī)范，僅有2014年提出的《護士倫理準則》涉及[13]。隨著時代發(fā)展，對科研人才、高素質人才的需要以及科研在醫(yī)療領域發(fā)揮越來越重要的作用，各社會團體開始關注科研的倫理問題，國家近期也發(fā)布了相關的權威性政策。2019年7月中央全面深化改革委員會第九次會議審議通過的《國家科技倫理委員會組建方案》[14]指出，科技倫理是科技活動必須遵守的價值準則。政府通過組建國家科技倫理委員會，加強統(tǒng)籌規(guī)范和指導協(xié)調，推動構建覆蓋全面、規(guī)范有序、導向明確的科技倫理治理體系。完善制度規(guī)范，健全治理機制，強化倫理監(jiān)管，細化相關法律法規(guī)和倫理審查規(guī)則，規(guī)范各類科學研究活動。醫(yī)學倫理委員會由專業(yè)人士包括醫(yī)學、法律、倫理學等方面的人才組成，為確?？蒲泄ぷ髦械膮⑴c人員安全、健康及權益得到保護，為研究提供公正的符合倫理學標準的公眾保證，減少科研隱患，為人民群眾減少因科研帶來的困擾[15]。中國科學院科技戰(zhàn)略咨詢研究院研究員李真真說，“我們國家倫理委員會一開始以醫(yī)療機構為主，主要是按照原衛(wèi)生和計劃生育委員會的要求，各醫(yī)療機構建立的倫理委員會；此外有一些地區(qū)也有倫理委員會，但是還缺乏一個國家層面的”。因此，完善國家層面?zhèn)惱碇卫斫Y構、強化倫理監(jiān)督體系、規(guī)范護理科研活動有其必要性與必然性。綜上所述，我國可以在結合自身國情的同時，借鑒國外完善的護理科研倫理制度，創(chuàng)建相關的法律法規(guī)規(guī)范科學研究，保障研究參與者的合法權益，為進一步的護理研究創(chuàng)造良好的倫理氛圍。

3 針對護理倫理實際現(xiàn)狀，提出相關建議

3.1 教學方面

3.1.1 提高課程占比，重視倫理教學 國內許多高校將護理倫理學這門課程安排在大一學年，且不超過2個學時，而這一學年同學們對護理臨床工作的認識尚未全面，無法與老師得到情感共鳴，涉及知識面也十分狹窄，臨床實踐無法真正得到應用。相比于國外將學生的倫理決策能力放于首位并貫徹落實到整個教育階段的重視程度而言，國內對護理專業(yè)培養(yǎng)學生倫理決策方面的重視卻稍遜一籌,但陳瓊等[16]研究發(fā)現(xiàn)著重培養(yǎng)護生這方面的能力已成為目前臨床教學新趨勢，同時指出很多高校臨床教學計劃里缺少護理倫理的系統(tǒng)安排，也不存在具體的教學目標，為護理科研階段倫理教育方面提供了難度。因此，本科階段重視護生倫理學的教學，培養(yǎng)護理方向科研人員儲備軍尤為重要。

3.1.2 強化師資建設，提高教師素養(yǎng) 學者必求師，教師在育人成材方面起著舉足輕重的作用，而其重要性在醫(yī)療護理方面的體現(xiàn)往往更為顯著。醫(yī)德形成多基于讀書生涯所受之道德教育，又鞏固發(fā)展于臨床現(xiàn)實臨摹。而現(xiàn)今大多高校學校課程教學老師多為兼職老師，即跨多課程教學，缺乏主攻醫(yī)學倫理的教育背景老師，教學方面可能缺乏專業(yè)深入性，不利于護生探究性心理的滿足[17]。除本科階段，若能在護理研究生教學階段及臨床階段進行深層次的醫(yī)學倫理教學，教學老師自身素質過硬，擁有較強的倫理決策能力，保持學生較強科研探索精神，便能有效提高護理專業(yè)整體高素質人才的職業(yè)素養(yǎng)，間接加快我國護理事業(yè)發(fā)展的進程[18-19]。

3.1.3 改革教學模式，提高護生倫理決策力 目前，本科階段護理倫理教學還是以傳統(tǒng)課堂式教學為主，其教學效果的確不太理想。韓國研究者將以辯論為基礎的道德教育與講座式道德教育融入護生倫理學課程[20]。另有學者結合探究式教學與講座式教學模式的護理倫理教育課程設計等研究結果顯示均能顯著提高護生課程得分[21]。王慶林等[22]的研究里提出的混合式教學或者說是融合性教學，以學生為主體，綜合運用翻轉式課堂、E-learning平臺線上師生互動(創(chuàng)立護理數(shù)字實驗室)等模式優(yōu)化教學，提高學生接受知識的效率，能夠顯著提高護生護理倫理決策力。此外，通過將護理倫理滲透入其他課程像內科護理學、護理學基礎等其他必修課運用案例教學的模式，將護理倫理知識無縫嵌入，添入研究性敘述寫作的教學方法運用情感共鳴等方法讓護生發(fā)自內心的建立起微妙的倫理情感有助于闡明道德問題，在以后的學習中慢慢升華為職業(yè)責任情感[23]。

3.2 在臨床實際方面 護理人員本身就是一個充滿人文關懷的職業(yè)，但由于實際臨床工作繁忙等問題，易導致醫(yī)院護理倫理問題的出現(xiàn)。如急診科，溝通告知不到位、制度規(guī)范執(zhí)行不嚴格等問題[24]。ICU危重病人責任護士自身期望與現(xiàn)實情境里病人家屬的訴求不一致，導致護士自身產生倫理矛盾，影響護士心理狀況進一步影響護理倫理決策能力[25]。精神科的病人對護士心理防備意識弱，護士更有可能糾正病人的不良認知，減少其自殺的念頭，但臨床實際中護士存在對病人的身心發(fā)展、精神深層次需求沒有達到重視的程度等道德倫理問題。將護理臨床實踐應用于護理科研，倫理問題則更為突出，病人的知情同意權基本受到了漠視，不能規(guī)避科研倫理問題的出現(xiàn)，這就更需要有權威的措施、完善的護理倫理法律法規(guī)來規(guī)范科研過程中臨床實際護理的倫理問題了[26]。

3.3 在科研方面 程金蓮等[27]通過對全國7個分區(qū)14所三級甲等醫(yī)院的護理人員進行的護理科研倫理問題認知調查問卷的形式，運用數(shù)據(jù)表明：護理類研究型論文中有倫理委員會審查和有知情同意表述的論文比例均較低，現(xiàn)狀不容樂觀，其調查結果顯示2016年—2018年醫(yī)院調查論文中通過倫理委員會所占比例分別為13.59%、14.00%、18.00%；取得了被研究者知情同意的所占比例分別為36.95%、36.66%、32.28%?？芍谄诳l(fā)表方面，經過倫理委員會同意才發(fā)表的文獻較少，而知情同意率的比例也低于預想，證明在護理研究專業(yè)倫理方面的落實還遠不夠。需提高期刊編審人員倫理審查意識以促進臨床實驗性護理研究的倫理學規(guī)范；提高護理科研人員的倫理意識以促進臨床實驗性護理科研的倫理學規(guī)范。

Rees[28]提到，當期刊發(fā)表涉及人的生物醫(yī)學研究成果時,研究人員應出具該項目經過倫理委員會審查同意的證明。相比于西方國家成功發(fā)表一篇論文前提是提交相關方面的倫理審批資料制度，近年來，我國核心期刊才開始針對這方面做出要求，要求對于人類研究需要出具倫理委員會的批準，部分醫(yī)學類的期刊還要求提供受試者知情同意書。因此，可基于我國的國情，借鑒國外有關規(guī)范，完善國內相關制度，加強護理科研倫理審查監(jiān)督。

4 小結

我國國家衛(wèi)生健康委員會于2016年發(fā)布的涉及生物醫(yī)學研究倫理審查辦法[29],提及護理研究應遵守的倫理原則是尊嚴、公正、有益和人體實驗的倫理規(guī)范。鑒于當前高校護理專業(yè)碩士生學位論文書寫的現(xiàn)狀，為保證護理科研工作者在研究過程中的道德規(guī)范，應從教學、臨床實踐、科研方面等多方面培養(yǎng)學生高尚的道德素養(yǎng)和崇高的、敬畏生命的職業(yè)操守，保護科研參與人員的最大權益，緊跟國家政策，讓倫理委員會發(fā)揮實效，對醫(yī)學倫理、護理科研倫理做出監(jiān)督與審查。科研創(chuàng)新，倫理先行，讓醫(yī)學倫理為護理學科發(fā)展保駕護航。