宋秀銀，陳國慶

連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)是通過彌散、對流進(jìn)行溶質(zhì)交換、水分清除的血液凈化方法，可維持液體平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善機(jī)體免疫功能，其治療時(shí)間為每天24 h或接近24 h[1]。張慧[2]研究顯示，良好的血管通路是實(shí)現(xiàn)高效、持續(xù)CRRT治療的重要基礎(chǔ)，且CRRT每日有效治療時(shí)間越長，則病情控制效果越好，但治療期易并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，多表現(xiàn)為血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，CRRT病人中導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為7.19%，且CRRT導(dǎo)管相關(guān)血流感染病人病死率高達(dá)25%[3-5]。研究選擇我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)2018年1月—2019年11月收治的CRRT病人180例，統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)，采用多因素Logistic回歸分析篩選ICUCRRT病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年11月我院ICU收治的180例CRRT病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)，且初次入?。淮_定行CRRT；導(dǎo)管留置時(shí)長、ICU入住時(shí)間均≥48 h；既往無抗生素或類固醇激素藥物使用史；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾?。粚?dǎo)管留置時(shí)長不足48 h；置管前48 h存在明確的潛伏期感染；研究期間因故退出。根據(jù)病人治療期是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染分組，感染組病人14例，男10例，女4例；年齡：<65歲3例，≥65歲11例；合并糖尿?。菏?1例，否3例；合并高血壓：是12例，否2例；置管部位：股靜脈11例，頸內(nèi)靜脈1例，鎖骨下靜脈2例；置管時(shí)間：≤7 d 4例，>7 d 10例；導(dǎo)管滑出或滑動(dòng)：是9例，否5例；抗生素使用時(shí)間：≤7 d 3例，>7 d 11例；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APECHEⅡ)：≤18分12例，>18分2例；CD4+/CD8+：<1者11例，≥1者3例；營養(yǎng)狀況：良好 3例，較差11例；ICU入住時(shí)間：≤7 d 4例，>7 d 10例；操作人員手衛(wèi)生：良好3例，差11例。非感染組病人166例，男116例，女50例；年齡：<65歲98例，≥65歲68例；合并糖尿?。菏?25例，否141例；合并高血壓：是36例，否130例；置管部位：股靜脈22例，頸內(nèi)靜脈64例，鎖骨下靜脈80例；置管時(shí)間：≤7 d 108例，>7 d 58例；導(dǎo)管滑出或滑動(dòng)：是44例，否122例；抗生素使用時(shí)間：≤7 d 118例，>7 d 48例；APECHEⅡ評分：≤18分58例，>18分108例；CD4+/CD8+：<1者50例，≥1者116例；營養(yǎng)狀況：良好122例，較差44例；ICU入住時(shí)間：≤7 d 132例，>7 d 34例；操作人員手衛(wèi)生：良好109例，差57例。兩組病人年齡、合并糖尿病、合并高血壓、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管滑出或滑動(dòng)、抗生素使用時(shí)間、APECHEⅡ、CD4+/CD8+、營養(yǎng)狀況、ICU入住時(shí)間、操作人員手衛(wèi)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法 回顧性分析臨床資料以獲取病人相關(guān)信息，內(nèi)容包括性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管滑出或滑動(dòng)、抗生素使用時(shí)間、APECHEⅡ、CD4+/CD8+、營養(yǎng)狀況、ICU入住時(shí)間、操作人員手衛(wèi)生。①導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷：參照血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷，包括留置導(dǎo)管期或拔管48 h內(nèi)發(fā)生菌血癥或真菌血癥；伴有低血壓、寒戰(zhàn)、發(fā)熱(38 ℃)等全身感染癥狀；導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端或外周靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)致病菌相符菌群；僅導(dǎo)管唯一感染源[6-8]。②營養(yǎng)狀況：研究借助全自動(dòng)血液培養(yǎng)檢測儀測定血紅蛋白、白蛋白水平，據(jù)此評價(jià)機(jī)體營養(yǎng)狀況，如血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L，則機(jī)體營養(yǎng)狀況差，血紅蛋白≥90 g/L、白蛋白≥30 g/L，則營養(yǎng)狀況良好[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 變量賦值方式 本研究中因變量為CRRT治療期導(dǎo)管相關(guān)血流感染，自變量為感染與未感染病人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，包括年齡、合并糖尿病、合并高血壓、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管滑出或滑動(dòng)、抗生素使用時(shí)間、APECHEⅡ、CD4+/CD8+、營養(yǎng)狀況、ICU入住時(shí)間、操作人員手衛(wèi)生，自變量賦值方式見表1。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析得知，ICUCRRT病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素有年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓、置管時(shí)間>7 d 、股靜脈置管、APECHEⅡ評分≤18分、操作人員手衛(wèi)生差、抗生素使用時(shí)間>7 d、CD4+/CD8+<1、營養(yǎng)不良、ICU入住時(shí)間>7 d(P<0.05)。見表2。

表1 自變量賦值方式說明

表2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，國內(nèi)慢性腎病發(fā)病率呈上升趨勢，且多最終發(fā)展為尿毒癥，病人對血液透析治療具有極大依賴性[10]。與傳統(tǒng)血液透析比較，CRRT治療操作方便，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、監(jiān)測精確，但因其屬于有創(chuàng)操作，易誘發(fā)相關(guān)感染。相關(guān)研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)室CRRT病人易并發(fā)血流感染，16%的血流感染與血管通路有關(guān)，且置管部位不同感染率各異，其中股靜脈置管病人感染率為0.12%，而頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管感染率為0.35%[11]。

本研究通過多因素Logistic回歸分析得知，ICU CRRT病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素有年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓、置管時(shí)間>7 d 、股靜脈置管、APECHEⅡ評分≤18分、操作人員手衛(wèi)生差、抗生素使用時(shí)間>7 d、CD4+/CD8+<1、營養(yǎng)不良、ICU入住時(shí)間>7 d(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲為ICU連續(xù)血液凈化治療病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素；因病人年齡增大，機(jī)體臟器代謝、循環(huán)功能顯著下降，極易并發(fā)各類基礎(chǔ)疾病、臟器衰退，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增大。相關(guān)研究顯示，高齡病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染率約為低齡病人的2.22倍[12-13]。研究顯示，合并糖尿病、合并高血壓屬于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素；高血糖狀態(tài)易導(dǎo)致病人血漿滲透壓增加，對白細(xì)胞活動(dòng)能力有抑制作用，導(dǎo)致細(xì)胞吞噬能力、殺菌能力下降[14]；同時(shí)，血糖升高導(dǎo)致組織灌注能力、修復(fù)能力下降，且高血糖狀態(tài)有益于病原菌生長，易引起營養(yǎng)代謝紊亂、造成營養(yǎng)不良，導(dǎo)致血流感染風(fēng)險(xiǎn)增大；高血壓是一種常見基礎(chǔ)疾病，易造成皮膚軟組織毛細(xì)血管稀疏，外周血液循環(huán)供應(yīng)受到影響，增加了導(dǎo)管細(xì)菌定植[15]。研究顯示，股靜脈置管病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率顯著高于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管病人；股靜脈距離尿道、會(huì)陰及肛門等部位較近，細(xì)菌定植率顯著高于其他部位，加之下肢血流速度緩慢、會(huì)陰處皮膚潮濕，對病原菌繁殖、生長具有促進(jìn)作用，故易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染[16-17]。研究顯示，置管時(shí)間>7 d、抗生素使用時(shí)間>7 d、ICU入住時(shí)間>7 d屬于CRRT導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素；置管24～48 h后機(jī)體即出現(xiàn)纖維蛋白沉積，易形成疏松纖維蛋白膜，為病原菌生長創(chuàng)造了有利環(huán)境，導(dǎo)致宿主吞噬細(xì)胞吞噬能力顯著下降，且抗生素效果減弱[18]；長時(shí)間使用抗生素易造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境微生物平衡遭受破壞，引起病原菌定植。APECHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡及慢性健康狀況3部分，評分高低反映了病人機(jī)體狀態(tài)，評分≤18分反映病人臟器功能下降，且免疫能力降低、營養(yǎng)狀況差，加之病原菌作用，易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染[19]。研究顯示，操作人員手衛(wèi)生差屬于CRRT病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素；CRRT屬于有創(chuàng)操作，對皮膚組織解剖完整性具有破壞作用，隨著操作次數(shù)增加，操作部位與外界環(huán)境接觸增多，加之操作人員手衛(wèi)生差、無菌觀念弱，易引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染[20]。研究顯示，CD4+/CD8+<1、營養(yǎng)不良的CRRT病人更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染；CD4+/CD8+反映了機(jī)體免疫能力，如CD4+/CD8+<1，則對致病菌轉(zhuǎn)化、真菌繁殖具有促進(jìn)作用，而營養(yǎng)狀況較差情況下，機(jī)體組織器官修復(fù)能力偏低，酶生成能力顯著下降，抗感染能力差，加之病原菌作用，易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染[21]。

綜上所述，ICU CRRT病人存在導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)，其危險(xiǎn)因素包括年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓、置管時(shí)間>7d 、股靜脈置管、APECHEⅡ評分≤18分、操作人員手衛(wèi)生差、抗生素使用時(shí)間>7 d、CD4+/CD8+<1、營養(yǎng)不良、ICU入住時(shí)間>7 d，需加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素識別，強(qiáng)化導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控。