宋秀銀,陳國慶
連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)是通過彌散、對(duì)流進(jìn)行溶質(zhì)交換、水分清除的血液凈化方法,可維持液體平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善機(jī)體免疫功能,其治療時(shí)間為每天24 h或接近24 h[1]。張慧[2]研究顯示,良好的血管通路是實(shí)現(xiàn)高效、持續(xù)CRRT治療的重要基礎(chǔ),且CRRT每日有效治療時(shí)間越長(zhǎng),則病情控制效果越好,但治療期易并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染,多表現(xiàn)為血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,CRRT病人中導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為7.19%,且CRRT導(dǎo)管相關(guān)血流感染病人病死率高達(dá)25%[3-5]。研究選擇我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)2018年1月—2019年11月收治的CRRT病人180例,統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù),采用多因素Logistic回歸分析篩選ICUCRRT病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年11月我院ICU收治的180例CRRT病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn),且初次入??;確定行CRRT;導(dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)、ICU入住時(shí)間均≥48 h;既往無抗生素或類固醇激素藥物使用史;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾?。粚?dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)不足48 h;置管前48 h存在明確的潛伏期感染;研究期間因故退出。根據(jù)病人治療期是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染分組,感染組病人14例,男10例,女4例;年齡:<65歲3例,≥65歲11例;合并糖尿?。菏?1例,否3例;合并高血壓:是12例,否2例;置管部位:股靜脈11例,頸內(nèi)靜脈1例,鎖骨下靜脈2例;置管時(shí)間:≤7 d 4例,>7 d 10例;導(dǎo)管滑出或滑動(dòng):是9例,否5例;抗生素使用時(shí)間:≤7 d 3例,>7 d 11例;急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APECHEⅡ):≤18分12例,>18分2例;CD4+/CD8+:<1者11例,≥1者3例;營養(yǎng)狀況:良好 3例,較差11例;ICU入住時(shí)間:≤7 d 4例,>7 d 10例;操作人員手衛(wèi)生:良好3例,差11例。非感染組病人166例,男116例,女50例;年齡:<65歲98例,≥65歲68例;合并糖尿?。菏?25例,否141例;合并高血壓:是36例,否130例;置管部位:股靜脈22例,頸內(nèi)靜脈64例,鎖骨下靜脈80例;置管時(shí)間:≤7 d 108例,>7 d 58例;導(dǎo)管滑出或滑動(dòng):是44例,否122例;抗生素使用時(shí)間:≤7 d 118例,>7 d 48例;APECHEⅡ評(píng)分:≤18分58例,>18分108例;CD4+/CD8+:<1者50例,≥1者116例;營養(yǎng)狀況:良好122例,較差44例;ICU入住時(shí)間:≤7 d 132例,>7 d 34例;操作人員手衛(wèi)生:良好109例,差57例。兩組病人年齡、合并糖尿病、合并高血壓、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管滑出或滑動(dòng)、抗生素使用時(shí)間、APECHEⅡ、CD4+/CD8+、營養(yǎng)狀況、ICU入住時(shí)間、操作人員手衛(wèi)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
1.2 方法 回顧性分析臨床資料以獲取病人相關(guān)信息,內(nèi)容包括性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管滑出或滑動(dòng)、抗生素使用時(shí)間、APECHEⅡ、CD4+/CD8+、營養(yǎng)狀況、ICU入住時(shí)間、操作人員手衛(wèi)生。①導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷:參照血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷,包括留置導(dǎo)管期或拔管48 h內(nèi)發(fā)生菌血癥或真菌血癥;伴有低血壓、寒戰(zhàn)、發(fā)熱(38 ℃)等全身感染癥狀;導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端或外周靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)致病菌相符菌群;僅導(dǎo)管唯一感染源[6-8]。②營養(yǎng)狀況:研究借助全自動(dòng)血液培養(yǎng)檢測(cè)儀測(cè)定血紅蛋白、白蛋白水平,據(jù)此評(píng)價(jià)機(jī)體營養(yǎng)狀況,如血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L,則機(jī)體營養(yǎng)狀況差,血紅蛋白≥90 g/L、白蛋白≥30 g/L,則營養(yǎng)狀況良好[9]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,定性資料比較采用χ2檢驗(yàn),采用多因素Logistic回歸分析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素,檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。
2.1 變量賦值方式 本研究中因變量為CRRT治療期導(dǎo)管相關(guān)血流感染,自變量為感染與未感染病人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素,包括年齡、合并糖尿病、合并高血壓、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管滑出或滑動(dòng)、抗生素使用時(shí)間、APECHEⅡ、CD4+/CD8+、營養(yǎng)狀況、ICU入住時(shí)間、操作人員手衛(wèi)生,自變量賦值方式見表1。
2.2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析得知,ICUCRRT病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素有年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓、置管時(shí)間>7 d 、股靜脈置管、APECHEⅡ評(píng)分≤18分、操作人員手衛(wèi)生差、抗生素使用時(shí)間>7 d、CD4+/CD8+<1、營養(yǎng)不良、ICU入住時(shí)間>7 d(P<0.05)。見表2。
表1 自變量賦值方式說明
表2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析
流行病學(xué)調(diào)查顯示,國內(nèi)慢性腎病發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且多最終發(fā)展為尿毒癥,病人對(duì)血液透析治療具有極大依賴性[10]。與傳統(tǒng)血液透析比較,CRRT治療操作方便,且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、監(jiān)測(cè)精確,但因其屬于有創(chuàng)操作,易誘發(fā)相關(guān)感染。相關(guān)研究顯示,重癥監(jiān)護(hù)室CRRT病人易并發(fā)血流感染,16%的血流感染與血管通路有關(guān),且置管部位不同感染率各異,其中股靜脈置管病人感染率為0.12%,而頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管感染率為0.35%[11]。
本研究通過多因素Logistic回歸分析得知,ICU CRRT病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素有年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓、置管時(shí)間>7 d 、股靜脈置管、APECHEⅡ評(píng)分≤18分、操作人員手衛(wèi)生差、抗生素使用時(shí)間>7 d、CD4+/CD8+<1、營養(yǎng)不良、ICU入住時(shí)間>7 d(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示,年齡≥65歲為ICU連續(xù)血液凈化治療病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素;因病人年齡增大,機(jī)體臟器代謝、循環(huán)功能顯著下降,極易并發(fā)各類基礎(chǔ)疾病、臟器衰退,導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增大。相關(guān)研究顯示,高齡病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染率約為低齡病人的2.22倍[12-13]。研究顯示,合并糖尿病、合并高血壓屬于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素;高血糖狀態(tài)易導(dǎo)致病人血漿滲透壓增加,對(duì)白細(xì)胞活動(dòng)能力有抑制作用,導(dǎo)致細(xì)胞吞噬能力、殺菌能力下降[14];同時(shí),血糖升高導(dǎo)致組織灌注能力、修復(fù)能力下降,且高血糖狀態(tài)有益于病原菌生長(zhǎng),易引起營養(yǎng)代謝紊亂、造成營養(yǎng)不良,導(dǎo)致血流感染風(fēng)險(xiǎn)增大;高血壓是一種常見基礎(chǔ)疾病,易造成皮膚軟組織毛細(xì)血管稀疏,外周血液循環(huán)供應(yīng)受到影響,增加了導(dǎo)管細(xì)菌定植[15]。研究顯示,股靜脈置管病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率顯著高于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管病人;股靜脈距離尿道、會(huì)陰及肛門等部位較近,細(xì)菌定植率顯著高于其他部位,加之下肢血流速度緩慢、會(huì)陰處皮膚潮濕,對(duì)病原菌繁殖、生長(zhǎng)具有促進(jìn)作用,故易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染[16-17]。研究顯示,置管時(shí)間>7 d、抗生素使用時(shí)間>7 d、ICU入住時(shí)間>7 d屬于CRRT導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素;置管24~48 h后機(jī)體即出現(xiàn)纖維蛋白沉積,易形成疏松纖維蛋白膜,為病原菌生長(zhǎng)創(chuàng)造了有利環(huán)境,導(dǎo)致宿主吞噬細(xì)胞吞噬能力顯著下降,且抗生素效果減弱[18];長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素易造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境微生物平衡遭受破壞,引起病原菌定植。APECHEⅡ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡及慢性健康狀況3部分,評(píng)分高低反映了病人機(jī)體狀態(tài),評(píng)分≤18分反映病人臟器功能下降,且免疫能力降低、營養(yǎng)狀況差,加之病原菌作用,易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染[19]。研究顯示,操作人員手衛(wèi)生差屬于CRRT病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素;CRRT屬于有創(chuàng)操作,對(duì)皮膚組織解剖完整性具有破壞作用,隨著操作次數(shù)增加,操作部位與外界環(huán)境接觸增多,加之操作人員手衛(wèi)生差、無菌觀念弱,易引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染[20]。研究顯示,CD4+/CD8+<1、營養(yǎng)不良的CRRT病人更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染;CD4+/CD8+反映了機(jī)體免疫能力,如CD4+/CD8+<1,則對(duì)致病菌轉(zhuǎn)化、真菌繁殖具有促進(jìn)作用,而營養(yǎng)狀況較差情況下,機(jī)體組織器官修復(fù)能力偏低,酶生成能力顯著下降,抗感染能力差,加之病原菌作用,易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染[21]。
綜上所述,ICU CRRT病人存在導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn),其危險(xiǎn)因素包括年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓、置管時(shí)間>7d 、股靜脈置管、APECHEⅡ評(píng)分≤18分、操作人員手衛(wèi)生差、抗生素使用時(shí)間>7 d、CD4+/CD8+<1、營養(yǎng)不良、ICU入住時(shí)間>7 d,需加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別,強(qiáng)化導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控。