王 巧，柳志敏

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣過程中常見并發(fā)癥，也是臨床常見的醫(yī)院感染之一，發(fā)病率為9%～27%[1-2]。VAP發(fā)生易造成脫機困難、延長住院時間、加重病情甚至危及生命，給病人及家庭造成嚴重的心理及經(jīng)濟負擔[3]。先天性心臟病是小兒最常見的出生缺陷，我國每年新增12～20萬例先天性心臟病病人，發(fā)病率為0.5%～0.8%[4]。早期手術是治療先天性心臟病的主要手段，能有效提高先天性心臟病病人的生存率，但大部分病人術后需長時間行機械輔助通氣[5]。機械通氣是一種侵入性操作，容易破壞呼吸道的正常防御屏障，影響氣道黏膜過濾、清除功能，同時會抑制咳嗽保護性反射，造成分泌物排出困難，利于細菌進入肺組織定植、繁殖，增加了VAP發(fā)生率；加上病人年齡偏小、自身抵抗力較低、病情危重、手術應激等因素影響，導致先天性心臟病病人術后更易發(fā)生VAP，可達9%～45%[6-7]。目前關于先天性心臟病病人VAP發(fā)生的研究主要側重于對感染病原菌分布、耐藥性的分析。本研究探討先天性心臟病病人術后VAP發(fā)生的危險因素及護理對策，以期為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年11月在我院行手術治療且術后機械通氣時間≥48 h的180例先天性心臟病病人為研究對象，其中男107例，女73例；年齡2個月至9歲(3.4±2.1)歲；先天性心臟病類型：單純型71例，復雜型109例；體外循環(huán)時間41～186(92.41±23.54)min。

1.2 VAP診斷標準 參照中華醫(yī)學會《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷、治療及預防指南》(2013年版)[8]：①機械通氣>48 h；②胸部X線可見新發(fā)生或進展性的浸潤陰影；③具有至少以下2項：體溫≥38 ℃；外周血白細胞≥10×109/L或<4×109/L或中性粒細胞≥80%；氣道膿性分泌物；支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3 資料收集方法 采用本院自行設計的先天性心臟病病人VAP相關因素調(diào)查表對納入研究病人的臨床資料進行回顧性分析，包括基本資料(年齡、性別、先天性心臟病類型、血清清蛋白水平、貧血)、術前抗生素應用情況、術中資料(體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間)、術后資料(機械通氣時間、插管次數(shù)、低心排出量、合并敗血癥、是否應用H2受體拮抗體)。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計先天性心臟病病人術后VAP發(fā)生率；根據(jù)是否發(fā)生VAP將病人分為VAP組、非VAP組，比較兩組病人臨床資料的差異，采用多因素Logistic回歸分析影響VAP發(fā)生的危險因素，提出針對性的護理對策。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，定性資料采用例數(shù)(%)表示，采用Fisher確切概率或χ2檢驗，影響因素的分析采用多因素Logistic逐步回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響VAP發(fā)生的單因素分析 180例先天性心臟病病人術后發(fā)生VAP 24例，發(fā)生率為13.33%；單因素分析顯示，血清白蛋白水平、術前應用抗生素、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間、插管次數(shù)、低心排出量、應用H2受體拮抗劑與VAP發(fā)生有關(P<0.05)。見表1。

表1 影響VAP發(fā)生的單因素分析 單位：例

2.2 病人VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以病人發(fā)生VAP為因變量，將以上單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進行賦值。①血清清蛋白水平：≥35 g/L=0，<35 g/L=1；②術前應用抗生素：否=0，是=1；③體外循環(huán)時間：<100 min=0，≥100 min=1；④主動脈阻斷時間：<60 min=0，≥60 min=1；⑤機械通氣時間：<7 d=0，≥7 d=1；⑥插管次數(shù)：1次=0，≥2次=1；⑦低心排出量：否=0，是=1；⑧應用H2受體拮抗劑：否=0，是=1。納入多因素Logistic回歸模型中分析顯示：血清清蛋白水平<35 g/L、體外循環(huán)時間≥100 min、機械通氣時間≥7 d、再插管、應用H2受體拮抗劑是VAP發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 先天性心臟病病人術后發(fā)生VAP的危險因素 先天性心臟病是我國發(fā)病率及死亡率最高的出生缺陷之一[9]。近年來隨著先天性心臟病診療技術的發(fā)展及呼吸機的推廣應用，使先天性心臟病病人生存率有了極大提高，但也增加了VAP的發(fā)生風險[10]。本研究結果顯示，180例先天性心臟病病人中24例發(fā)生VAP，發(fā)生率為13.33%，與既往文獻[11]相符。本研究對可能引起VAP發(fā)生的相關因素進行單因素及多因素Logtistic回歸分析顯示，血清清蛋白水平<35 g/L、體外循環(huán)時間≥100 min、機械通氣時間≥7 d、再插管、應用H2受體拮抗劑是VAP發(fā)生的危險因素，與相關文獻[12]結果相似。血清清蛋白在體內(nèi)代謝物質運輸、維持血液正常滲透壓等方面發(fā)揮重要作用[13]。血清清蛋白水平下降，提示病人存在營養(yǎng)不良、肝功能損傷等疾病，免疫力低下，導致VAP發(fā)生風險較高。先天性心臟病病人免疫力及心肺功能較差，常需進行長時間的體外循環(huán)支持。有文獻顯示，體外循環(huán)時間越長，VAP發(fā)生率越高[14]，與本研究結果一致。原因可能為：長時間體外循環(huán)一方面會加重機體負擔，導致水電解質及酸堿平衡紊亂，進一步降低免疫力，增加VAP發(fā)生風險；另一方面體外循環(huán)會造成血漿膠體滲透壓降低、出現(xiàn)低蛋白血癥，同時血液循環(huán)會增加白細胞介素-6、C-反應蛋白等細胞因子及組胺、激肽等的釋放，損傷肺組織，降低換氣功能及氧合指數(shù)，引發(fā)VAP[15-16]。據(jù)國外文獻顯示，VAP發(fā)生率與通氣時間/插管次數(shù)呈正相關，通氣時間每增加1 d，風險就增加1%～3%；再插管者VAP發(fā)生率是1次插管者的7倍[17-18]。本研究結果顯示，機械通氣時間、再插管與先天性心臟病病人術后VAP發(fā)生相關，與以上文獻相符。原因可能為：機械通氣屬侵入性操作，通氣過程中會削弱呼吸道清除異物能力、抑制咳嗽反射、損傷正常防御功能[19]。通氣時間越長/插管次數(shù)越多對患兒氣道及口咽部防御功能的損傷越嚴重，導致進入下呼吸道的病原菌數(shù)量越多，VAP發(fā)生率越高。先天性心臟病病人術后常應用H2受體拮抗劑，以減少胃酸分泌，進而起到預防應激性潰瘍發(fā)生的目的。但有文獻顯示，H2受體拮抗劑的應用會導致細菌在胃內(nèi)大量繁殖，并逆行至咽部，增加VAP的發(fā)生率[20]，與本研究結果一致。另有研究發(fā)現(xiàn)，硫糖鋁也能用于預防應激性潰瘍同時不會改變胃內(nèi)pH值，不影響VAP發(fā)生[21]。提示可用硫糖鋁取代H2受體拮抗劑。

3.2 護理對策

3.2.1 加強醫(yī)護人員培訓 定期組織醫(yī)護人員培訓，培訓內(nèi)容包括先天性心臟病病人術后VAP發(fā)生的危險因素、預防措施、消毒隔離、機械通氣、并發(fā)癥防治等知識，并進行氣管插管操作模擬訓練，培訓后進行集中考核，考核合格后方可上崗，提高醫(yī)護人員無菌操作意識、VAP防治能力及操作熟練程度。

3.2.2 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 在接觸VAP病人及操作前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術操作；減少醫(yī)護人員進出手術室的次數(shù)；每次術后對手術室進行徹底消毒，減少病原菌分布；每月進行一次細菌學檢測，控制空氣菌落保持在合理區(qū)間。

3.2.3 呼吸機管道護理 維持氣管導管氣囊壓25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，避免氣囊壓力過高引起黏膜出血，壓力過低引起口腔定植菌下移；定期進行聲門下分泌物吸引，清除氣囊上滯留物，減少細菌定植；呼吸機管路7 d更換1次，發(fā)現(xiàn)可見污染及破損時及時更換。

3.2.4 圍術期護理 術中應加強對病人生命體征的監(jiān)測，盡量縮短體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間；醫(yī)護人員應每日定時對機械通氣患兒進行排痰能力、意識狀態(tài)、咳嗽反射等情況的評估，并指導患兒進行自主呼吸功能訓練，對于符合撤機條件者早日撤機，縮短通氣時間；針對重癥患兒可依選擇性行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫支持療法，避免二次插管；對于血清清蛋白水平<35 g/L病人，應給予丙種球蛋白、人血白蛋白等營養(yǎng)支持，提高免疫力；對于有應激性胃腸道出血指證的患兒，使用硫糖鋁以預防消化道應激性潰瘍出血；對于無禁忌患兒，機械通氣過程中應使患兒保持頭部抬高體位，抬高床頭30～45°，避免因胃內(nèi)容物反流誤吸所致的VAP發(fā)生。

綜上所述，先天性心臟病病人術后VAP發(fā)生率較高，且受多種因素影響，臨床應加強對各項危險因素的干預，以減少VAP的發(fā)生。