徐冬梅，太榮芬

膀胱癌(carcinoma of bladder)指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，其能夠?qū)Σ∪松踩a(chǎn)生較大影響[1]。2013年第8版外科學(xué)和2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷指南中提到膀胱癌居國(guó)內(nèi)疾病中第7位，國(guó)外疾病中第10位，結(jié)腸癌在國(guó)內(nèi)、國(guó)外均排第3位[2-3]。其中浸潤(rùn)性膀胱癌、多發(fā)性膀胱癌、低位性直腸癌、部分結(jié)腸癌等手術(shù)后病人改變了原有正常排便和排尿的方式，此手術(shù)較為安全可靠，但病人術(shù)后腹部會(huì)留有造口，需要使用造口袋收集排泄物[4]。隨著人們生活質(zhì)量的提高和醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，人們不再只是單純地追求生存時(shí)間，而是更加重視生活質(zhì)量[5]。但病人術(shù)后必須終身佩戴造口袋,嚴(yán)重影響病人自我形象,對(duì)病人的日常生活有較大的影響[4，6-8]，且造口及造口周?chē)つw會(huì)隨時(shí)發(fā)生變化，若醫(yī)務(wù)人員更換腹壁造口底盤(pán)時(shí)未進(jìn)行有效評(píng)估及未選擇合適的造口底盤(pán)等原因?qū)?huì)導(dǎo)致造口底盤(pán)的脫落。造口底盤(pán)脫落未及時(shí)更換，造口周?chē)つw會(huì)出現(xiàn)刺激性皮炎、真菌感染、潰瘍等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。一項(xiàng)有 796 名造口護(hù)士參與的調(diào)查研究結(jié)果顯示，77.70%護(hù)士表示 26%～100%的造口術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)皮膚相關(guān)并發(fā)癥問(wèn)題[10]，因此做好造口護(hù)理至關(guān)重要。

品管圈(quality control circle,QCC)是指在同一個(gè)工作場(chǎng)所的個(gè)人為解決某個(gè)問(wèn)題，提高工作效率，自發(fā)組成團(tuán)體，通過(guò)輕松愉悅的全員參與方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作進(jìn)行改進(jìn)與管理[11]，是一種自下而上的管理方式[12]?？剖议_(kāi)展問(wèn)題解決型品管圈，通過(guò)4個(gè)階段十大步驟，調(diào)查分析腹壁造口底盤(pán)脫落的原因，制定并實(shí)施相應(yīng)的解決措施，降低造口底盤(pán)脫落的發(fā)生率，有效預(yù)防造口周?chē)l(fā)癥的發(fā)生，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量。該品管圈取得滿(mǎn)意的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月17日—2018年8月13日我院傷口造口門(mén)診、泌尿外科及其他科室造口病人實(shí)際更換腹壁造口底盤(pán)情況。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 科內(nèi)以自主自愿報(bào)名方式組成品管圈小組，由7名醫(yī)護(hù)人員組成，醫(yī)生2人，護(hù)士5人；主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師3人；碩士研究生2人，本科生5人；工齡>10年4人，工齡<10年3人。7名圈員以評(píng)價(jià)法進(jìn)行圈名、圈徽選定，確定圈名為“滴水圈”，寓意是滴水雖小，但能滴水穿石，滴水成海，每一個(gè)水滴匯集起來(lái)能成為浩瀚的海洋。小小水滴易蒸發(fā)、易被忽視，只有融入團(tuán)隊(duì)才能實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

1.2.2 主題選定 利用頭腦風(fēng)暴法列出目前科室需要解決的問(wèn)題，根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，全體圈員依據(jù)評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共有7人參與選題過(guò)程，分別以5分、3分、1分進(jìn)行評(píng)分，排名第一的“降低腹壁造口底盤(pán)脫落發(fā)生率”為本次活動(dòng)主題。選題理由：①對(duì)病人而言，降低造口底盤(pán)的脫落能提高病人的舒適度[13]，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效提升病人滿(mǎn)意度；②對(duì)醫(yī)院而言，能促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)，提升病人對(duì)醫(yī)院的信任度，樹(shù)立品牌效應(yīng)；③對(duì)科室而言，提高科室護(hù)理質(zhì)量，為病人提供了更安全、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；④對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，節(jié)省人力資源，提升業(yè)務(wù)水平及操作技能，增強(qiáng)相互協(xié)作水平。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃擬訂 活動(dòng)時(shí)間為2018年7月—2018年12月，使用Excel表、運(yùn)用“5W1H”分析法制訂活動(dòng)計(jì)劃，主要運(yùn)用頭腦風(fēng)暴評(píng)價(jià)法、小組討論、甘特圖、流程圖查檢表、柏拉圖、魚(yú)骨圖、柱狀圖、雷達(dá)圖、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)、PDCA循環(huán)等品管方法，要求圈成員嚴(yán)格按照活動(dòng)計(jì)劃時(shí)間執(zhí)行，第1周主題選定，第2周活動(dòng)計(jì)劃擬定，第3周、第4周現(xiàn)況把握，第5周目標(biāo)設(shè)定，第6周、第7周解析，第8周對(duì)策擬定，第9周～第19周對(duì)策實(shí)施與檢討，第20周～第24周效果確認(rèn)，第25周、第26周標(biāo)準(zhǔn)化及檢討與改進(jìn)。

1.2.4 現(xiàn)況把握 2018年7月17日—2018年8月13日調(diào)查我院傷口造口門(mén)診、泌尿外科及其他科室病人實(shí)際更換腹壁造口底盤(pán)總次數(shù)為172次，發(fā)生造口底盤(pán)脫落108次，發(fā)生率為62.79%。根據(jù)2018年7月17日—2018年8月13日調(diào)查數(shù)據(jù)表明，使用造口清潔劑選擇不當(dāng)、注意事項(xiàng)交代不全、底盤(pán)原配扣帶本身原因、底盤(pán)型號(hào)選擇不對(duì)、造口并發(fā)癥、病人特殊體型及其他是構(gòu)成病人腹壁造口底盤(pán)脫落的原因。因此根據(jù)80/20原則，最主要的原因是造口清潔劑選擇不當(dāng)、注意事項(xiàng)交代不全、底盤(pán)原配扣帶本身原因、底盤(pán)型號(hào)選擇不當(dāng)。根據(jù)本圈的能力，將對(duì)這4項(xiàng)主要原因作為改善重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 設(shè)定理由依選題過(guò)程中圈能力得分，本組圈能力評(píng)分為71.4%(評(píng)價(jià)后的分?jǐn)?shù)是3.57分，占總分5分的71.4%)。依據(jù)公式計(jì)算，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=62.79%-(62.79%×79.63%×71.4%)=27.09%，即腹壁造口底盤(pán)脫落發(fā)生率降到27.09%。

1.2.6 解析 全體圈成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚(yú)骨圖分析法從人(醫(yī)生、護(hù)士、病人)、環(huán)境、方法、物品4個(gè)方面進(jìn)行原因分析，見(jiàn)圖1。運(yùn)用特性要因評(píng)價(jià)方法，根據(jù)“80/20”原則，得分28分以上選為要因，設(shè)計(jì)腹壁造口底盤(pán)發(fā)生脫落真因驗(yàn)證查檢表，最終確定影響底盤(pán)脫落的真因有未掌握評(píng)估方法、無(wú)較好固定物品、宣教形式單一、人員參差不齊、操作流程不熟悉、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、宣教手冊(cè)內(nèi)容復(fù)雜、未及時(shí)更新流程、無(wú)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)地點(diǎn)。

圖1 腹壁造口底盤(pán)脫落發(fā)生原因分析魚(yú)骨圖

1.2.7 對(duì)策擬定和實(shí)施 根據(jù)真因，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)改善措施，并就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)5分，可3分，差1分，總分 105分，依“80/20”定律，84分以上為實(shí)行對(duì)策，在表中標(biāo)記出來(lái)，根據(jù)內(nèi)容進(jìn)行整合，最終擬定出3條對(duì)策。在對(duì)策實(shí)施過(guò)程中，圈長(zhǎng)定期組織培訓(xùn)以提高圈員對(duì)品管圈活動(dòng)的執(zhí)行力度，制定更換腹壁造口底盤(pán)的操作流程。①制訂培訓(xùn)計(jì)劃：每年定期組織培訓(xùn)1～2次，確定培訓(xùn)內(nèi)容，要求全員參加培訓(xùn)，進(jìn)行操作培訓(xùn)考核，落實(shí)培訓(xùn)效果。②宣傳教育：除口頭宣教外，增加制作健康教育宣教手冊(cè)，圖文并茂，擺放于醒目的地方；解析操作流程，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行造口袋更換流程的學(xué)習(xí)，進(jìn)行操作培訓(xùn)考核，制作流程圖粘貼于換藥室。③舒適實(shí)用型造口底盤(pán)護(hù)帶：根據(jù)病人情況，制作佩戴舒適實(shí)用型造口底盤(pán)護(hù)帶。

1.2.8 效果確認(rèn) 對(duì)策實(shí)施后，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(20.93%-62.79%)/(27.09%-62.79%)×100%=117%；進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(62.79%-20.93%)/62.79%×100%=66.67%，在活動(dòng)中降低了腹壁造口底盤(pán)脫落的發(fā)生率，達(dá)到預(yù)期成果。

1.2.9 標(biāo)準(zhǔn)化 全體圈員經(jīng)過(guò)頭腦風(fēng)暴討論及實(shí)施，制訂腹壁造口底盤(pán)培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容，確定考核方式和目標(biāo)，每年組織全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行更換腹壁造口底盤(pán)技術(shù)的操作培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，制作考核記錄本，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、反饋、整改，強(qiáng)化規(guī)章制度，加大執(zhí)行力度及監(jiān)管力度，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管工具箱，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充所需物品，按照操作流程圖為病人更換腹壁造口底盤(pán)，觀察、評(píng)估病人情況，制作隨訪(fǎng)登記本，記錄病人反饋信息，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行解析、整改，在醫(yī)院推廣執(zhí)行，效果良好。

1.2.10 檢討與改進(jìn) 此次品管圈活動(dòng)各個(gè)圈員能從多個(gè)角度、方面發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并按進(jìn)度正確執(zhí)行活動(dòng)，加強(qiáng)了自我管理，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，成果顯著，但也存在問(wèn)題多、難以實(shí)施等問(wèn)題，當(dāng)然一次品管圈不可能解決所有問(wèn)題，將新問(wèn)題提出，開(kāi)始新的PDCA改善循環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)前后造口底盤(pán)脫落次數(shù)比較 品管圈治療前后調(diào)查我院傷口造口門(mén)診、泌尿外科及其他科室病人實(shí)際更換腹壁造口底盤(pán)總次數(shù)各172次，品管圈活動(dòng)前發(fā)生造口底盤(pán)脫落108次，發(fā)生率為62.79%，品管圈活動(dòng)后發(fā)生造口底盤(pán)脫落36次，發(fā)生率為20.93%，結(jié)果顯示，品管圈活動(dòng)后造口底盤(pán)脫落次數(shù)少于品管圈活動(dòng)前。見(jiàn)表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后造口底盤(pán)脫落次數(shù)比較 單位：次

2.2 品管圈活動(dòng)前后圈成員能力的比較 品管圈活動(dòng)前后從QCC手法、團(tuán)隊(duì)精神、病人滿(mǎn)意度、病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，品管圈活動(dòng)后QCC手法、團(tuán)隊(duì)精神、病人滿(mǎn)意度、病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)總得分及分項(xiàng)得分均高于品管圈活動(dòng)前。見(jiàn)表2、表3。

表2 品管圈活動(dòng)前后圈成員能力總得分比較 單位：分

表3 品管圈活動(dòng)前后圈成員能力分項(xiàng)得分比較 單位：分

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)可降低腹壁造口底盤(pán)脫落的發(fā)生率 腹壁造口底盤(pán)脫落是指病人在計(jì)劃時(shí)間內(nèi)(≤5 d)使用的腹壁造口底盤(pán)發(fā)生脫落[14]，更換底盤(pán)次數(shù)增加，而導(dǎo)致造口周?chē)つw并發(fā)癥發(fā)生率增高，同時(shí)加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。品管圈活動(dòng)是一種現(xiàn)代化質(zhì)量管理模式，具有普遍性、科學(xué)性、目的性、標(biāo)準(zhǔn)性、激勵(lì)性等特點(diǎn)[16]，同時(shí)可調(diào)動(dòng)圈成員的創(chuàng)造思維，提高服務(wù)質(zhì)量。此次品管圈活動(dòng)，腹壁造口底盤(pán)脫落的發(fā)生率由活動(dòng)前的62.79%降到品管圈活動(dòng)后的20.93%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值。在臨床工作中造口底盤(pán)種類(lèi)多，更換流程煩瑣，病人體質(zhì)各異，護(hù)士的操作手法等都是造成底盤(pán)脫落的因素，圈員們經(jīng)過(guò)4個(gè)階段、十大步驟，運(yùn)用各種品管方法提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，降低了造口底盤(pán)脫落的發(fā)生，還創(chuàng)新了產(chǎn)品“舒適實(shí)用型造口底盤(pán)護(hù)帶”，獲得實(shí)用新型專(zhuān)利證書(shū)，在護(hù)理創(chuàng)新比賽中獲國(guó)家級(jí)優(yōu)秀獎(jiǎng)、省級(jí)一等獎(jiǎng)，院級(jí)特等獎(jiǎng)等榮譽(yù)，對(duì)于貧困的造口病人還可以免費(fèi)使用此項(xiàng)產(chǎn)品，得到造口病人一致好評(píng)，提高了病人滿(mǎn)意度及社會(huì)認(rèn)同。

3.2 通過(guò)品管圈活動(dòng)實(shí)現(xiàn)了造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化 通過(guò)品管圈活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，建立操作流程圖及考核標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)人管理更換造口工具箱，為護(hù)士提供工作方法和依據(jù)，同時(shí)也可為管理者提供質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化，提高了護(hù)理質(zhì)量[17]，提高了病人的滿(mǎn)意度[18]。

3.3 品管圈活動(dòng)可提高圈員解決問(wèn)題能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力、創(chuàng)造力 在整個(gè)品管圈活動(dòng)中，圈成員積極查閱資料、閱讀文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)品管圈的方法，發(fā)表自己意見(jiàn)，相互溝通、交流，一邊發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，一邊分析、解決問(wèn)題，充當(dāng)著管理者和實(shí)施者的角色[19]，使護(hù)士的角色內(nèi)涵更加豐富，主動(dòng)參與管理，激勵(lì)更多的人參與到品管圈[20]，這無(wú)疑提高了成員的工作積極性，提高了他們發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力，也增加了圈成員之間的凝聚力、創(chuàng)造力，增強(qiáng)了圈成員的責(zé)任心、自信心、成就感。品管圈活動(dòng)后在QCC手法、團(tuán)隊(duì)精神、病人滿(mǎn)意度、病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)方面得分明顯高于品管圈活動(dòng)前。

綜上所述，品管圈活動(dòng)不僅可以降低腹壁造口底盤(pán)脫落的發(fā)生率，有效預(yù)防造口周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量，推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的踐行[21]，還可以提高醫(yī)護(hù)人員的合作能力、溝通能力、凝聚力等，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，更好地服務(wù)于造口病人，提高護(hù)理質(zhì)量。