袁麗玉，林鈺梅，張華琴

手部燒傷是臨床常見燒傷類型之一，其發(fā)生率約為0.4%，致殘率達(dá)到了50%～70%[1]。瘢痕增生是手部燒傷病人中的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)91%，易引起手部功能障礙，影響到手外形美觀性，對(duì)病人身心損害極大[2]。瘢痕整形術(shù)是臨床治療手部燒傷遺留瘢痕的重要措施，能實(shí)現(xiàn)美容修復(fù)，可緩解手部功能障礙[3]，但沈曉嫻等[4]研究顯示，手部燒傷瘢痕整形術(shù)后康復(fù)信心低等水平病人占比高達(dá)34.29%，心理彈性水平偏低。CICARE需求評(píng)估聯(lián)合支持性照護(hù)以CICARE需求評(píng)估為基礎(chǔ)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果確定支持性照護(hù)措施，包括信息支持、心理支持，以提升病人認(rèn)知水平、改善其心理狀況[5]。研究在手部燒傷病人瘢痕整形術(shù)后應(yīng)用CICARE需求評(píng)估聯(lián)合支持性照護(hù)，探討其對(duì)病人應(yīng)對(duì)方式及心理彈性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年3月—2019年3月收治的94例手部燒傷瘢痕整形術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：手部燒傷后遺留瘢痕且確定行整形術(shù)；術(shù)后病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染；既往無(wú)精神系統(tǒng)疾病；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥；伴有視聽功能障礙。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各47例。對(duì)照組男31例，女16例；年齡(38.24±3.46)歲；燒傷程度：深Ⅱ度30例，深Ⅲ度17例；單側(cè)燒傷35例，雙側(cè)燒傷12例。觀察組男30例，女17例；年齡(38.65±3.58)歲；燒傷程度：深Ⅱ度31例，深Ⅲ度16例；單側(cè)燒傷38例，雙側(cè)燒傷9例。兩組病人性別、年齡、燒傷程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括定期更換敷料、清潔手術(shù)創(chuàng)面、佩戴彈力手套、常規(guī)心理疏導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予CICARE需求評(píng)估聯(lián)合支持性照護(hù)，具體如下。

1.2.1 CICARE需求評(píng)估 術(shù)后第1天實(shí)施基于CICARE溝通模式的需求評(píng)估。

1.2.1.1 接觸(C) 護(hù)理人員通過床前訪視交流，詢問病人疼痛狀況，簡(jiǎn)單說(shuō)明術(shù)后護(hù)理項(xiàng)目，明確護(hù)理配合要求，與其建立信任關(guān)系，下發(fā)“瘢痕整形術(shù)后支持性照護(hù)需求調(diào)查問卷”，問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.843。

1.2.1.2 介紹(I) 護(hù)理人員介紹調(diào)查問卷結(jié)構(gòu)及內(nèi)容，問卷包括健康教育需求調(diào)查、康復(fù)護(hù)理需求調(diào)查。①健康教育需求調(diào)查：包括健康教育內(nèi)容(如疾病、治療、術(shù)后并發(fā)癥、自護(hù)技巧等)、健康教育形式(如健康手冊(cè)、視頻宣教、導(dǎo)圖總結(jié)等)、健康教育時(shí)間。②康復(fù)護(hù)理需求調(diào)查：包括康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目、康復(fù)護(hù)理時(shí)機(jī)、康復(fù)護(hù)理配合等。

1.2.1.3 溝通(C) 護(hù)理人員與病人溝通、交流，引導(dǎo)病人填寫調(diào)查問卷，問卷2個(gè)維度各20個(gè)條目，每條目均對(duì)應(yīng)“需要”“不需要”2個(gè)選項(xiàng)，護(hù)理人員朗讀完條目?jī)?nèi)容后，病人根據(jù)自身狀況確定選項(xiàng)，由護(hù)理人員協(xié)助勾選，并核對(duì)、記錄，共20 min。

1.2.1.4 詢問(A) 術(shù)后第2天護(hù)理人員借助焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)病人情緒狀況，2個(gè)量表均為20個(gè)條目，條目采取4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，護(hù)理人員說(shuō)明條目評(píng)級(jí)，包括“沒有”“偶爾有”“大部分時(shí)候有”“絕大多數(shù)情況下有”；護(hù)理人員根據(jù)量表提問，病人根據(jù)自身實(shí)況回答，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)記錄詢問結(jié)果，并統(tǒng)計(jì)評(píng)分。

1.2.1.5 回答(R) 需求調(diào)查及情緒評(píng)估結(jié)束后護(hù)患再次交流，了解病人補(bǔ)充需求，明確其問題，由護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)解答，以消除病人顧慮。

1.2.1.6 離開(E) 護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)照護(hù)需求調(diào)查問卷、情緒狀況評(píng)估量表數(shù)據(jù)。①健康教育需求：集中體現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥及防控、自護(hù)技巧方面。②康復(fù)護(hù)理需求：集中體現(xiàn)在手部功能恢復(fù)鍛煉、院外延續(xù)護(hù)理方面。③情緒狀況評(píng)估，SAS自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分：<50分23例，≥50分24例；SDS自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分：<50分25例，≥50分22例。

1.2.2 信息支持照護(hù)

1.2.2.1 問題導(dǎo)向教育 ①提出問題。術(shù)后第2天護(hù)理人員結(jié)合健康教育需求調(diào)查結(jié)果，查閱相關(guān)文獻(xiàn)共30篇，提出問題：“手部燒傷瘢痕整形術(shù)后常見并發(fā)癥有哪些”“手部燒傷瘢痕整形術(shù)后并發(fā)癥防控措施有哪些”“手術(shù)創(chuàng)面清潔自護(hù)操作”“手術(shù)創(chuàng)面疼痛干預(yù)”等。②引導(dǎo)學(xué)習(xí)。護(hù)理人員發(fā)放“手部燒傷瘢痕整形術(shù)后康復(fù)手冊(cè)”，家屬引導(dǎo)病人重點(diǎn)閱讀“術(shù)后并發(fā)癥防控知識(shí)”“術(shù)后康復(fù)自護(hù)操作”2部分內(nèi)容，尋找問題答案，予以總結(jié)，于術(shù)后第5天上報(bào)至相應(yīng)護(hù)士[6]。

1.2.2.2 案例化教學(xué)法 選取手部燒傷瘢痕整形術(shù)康復(fù)案例，包括“術(shù)后手部功能鍛煉案例”“術(shù)后床面清潔護(hù)理”“術(shù)后疼痛不適調(diào)節(jié)”。以“術(shù)后手部功能鍛煉案例”為例，護(hù)理人員搜集相關(guān)視頻資料及臨床案例，介紹案例臨床數(shù)據(jù)，包括瘢痕增生情況、術(shù)后手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Carroll氏上肢功能評(píng)價(jià)等，引導(dǎo)觀看手部功能鍛煉案例視頻，通過現(xiàn)場(chǎng)演示、指導(dǎo)練習(xí)學(xué)習(xí)手部功能鍛煉技巧。①手術(shù)創(chuàng)面愈合后可借助手握握力器、彈力球開展練習(xí)，如屈伸動(dòng)作、爬墻動(dòng)作等，每天2次，每次8～15 min。②指導(dǎo)病人手握核桃開展手部訓(xùn)練，轉(zhuǎn)動(dòng)核桃練習(xí)拆、抓、握等動(dòng)作，以改善皮膚柔軟度，防止術(shù)后瘢痕增生，每天1次，每次10 min[7]。

1.2.3 心理支持照護(hù)

1.2.3.1 數(shù)據(jù)反饋激勵(lì)法 ①康復(fù)數(shù)據(jù)激勵(lì)：術(shù)后第1天開始護(hù)理人員收集病人康復(fù)數(shù)據(jù)，包括視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估數(shù)據(jù)、創(chuàng)面愈合數(shù)據(jù)、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Carroll氏上肢功能等，每周更新1次；以折線圖呈現(xiàn)康復(fù)數(shù)據(jù)，以不同顏色標(biāo)識(shí)各類型數(shù)據(jù)，如紅色為VAS評(píng)估數(shù)據(jù)、黃色為創(chuàng)面愈合數(shù)據(jù)、藍(lán)色為手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、綠色為Carroll氏上肢功能，以不同粗細(xì)線條標(biāo)識(shí)各階段數(shù)據(jù)，每周匯報(bào)1次，引導(dǎo)病人分析、比較康復(fù)數(shù)據(jù)，以明確康復(fù)進(jìn)程，從而達(dá)到激勵(lì)目的。②社會(huì)支持信息：指導(dǎo)家屬收集來(lái)自病人親屬、朋友、同事等方面的關(guān)懷問候，包括圖片、文字、語(yǔ)音、視頻等形式，及時(shí)向病人傳達(dá)社會(huì)支持信息，2 d或3 d轉(zhuǎn)達(dá)1次[8]。

1.2.3.2 LERANS互助交流 選取前一階段我院收治且現(xiàn)恢復(fù)良好的手部燒傷瘢痕整形術(shù)病人6～8例，組建互助支持小組，根據(jù)其復(fù)查時(shí)間組織開展LERANS互助交流會(huì)，包括聆聽(L)、確認(rèn)(E)、提升(R)、運(yùn)用(A)、反饋(N)、強(qiáng)化(S)。①聆聽確認(rèn)：由康復(fù)病人主導(dǎo)介紹自身經(jīng)歷，包括患病、治療、康復(fù)3個(gè)階段，重點(diǎn)介紹臨床治療方法(瘢痕整形術(shù))、術(shù)后康復(fù)期常見問題(包括創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面感染、手部功能障礙、病情回避心理、恢復(fù)焦慮心理等)，引導(dǎo)恢復(fù)期病人結(jié)合康復(fù)病人經(jīng)歷反思自身，以實(shí)現(xiàn)身份確認(rèn)。②運(yùn)用提升：康復(fù)病人介紹康復(fù)經(jīng)驗(yàn)、自護(hù)技巧，包括按摩止痛法、創(chuàng)面清潔、彈力手套佩戴、手部功能鍛煉，并現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)直至掌握。③反饋強(qiáng)化：創(chuàng)建互助交流微信群，恢復(fù)期病人通過微信群及時(shí)反饋康復(fù)經(jīng)驗(yàn)及技巧的應(yīng)用效果或問題，由康復(fù)病人在線評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，以強(qiáng)化其對(duì)康復(fù)自護(hù)操作的掌握。交流會(huì)每周2次，每次20～30 min，康復(fù)病人下病房交流[9]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①應(yīng)對(duì)方式：干預(yù)1周后選用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)價(jià)病人應(yīng)對(duì)方式，量表包括積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)維度，共20個(gè)條目，條目評(píng)價(jià)包括不采用、極少采用、有時(shí)采用、經(jīng)常采用4級(jí)，對(duì)應(yīng)分值0～3分，消極應(yīng)對(duì)維度分值為0～24分，積極應(yīng)對(duì)維度分值為0～36分，分值越高表明表現(xiàn)越顯著[10-13]。②心理彈性：干預(yù)1周后選用中文版心理彈性水平量表(CD-RISC)評(píng)價(jià)病人心理彈性，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，量表包括堅(jiān)韌控制、力量、樂觀3個(gè)維度，共25個(gè)條目，條目評(píng)價(jià)選4級(jí)評(píng)分法，分值1～4分，維度分值分別為52分、32分、16分，評(píng)分越高表明心理彈性水平越高[14-16]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人心理彈性水平比較 單位：分

3 討論

整形術(shù)后病人消極應(yīng)對(duì)態(tài)度明顯。王芳等[17-18]研究結(jié)果顯示，整形術(shù)后病人姑息、逃避、宣泄、自我依靠和宿命等消極應(yīng)對(duì)表現(xiàn)更為強(qiáng)烈，且焦慮、抑郁評(píng)分整體偏高。李燕[19]研究結(jié)果顯示，手部燒傷瘢痕整形術(shù)病人術(shù)后應(yīng)對(duì)方式與健康認(rèn)知、心理狀況及手部功能恢復(fù)狀況有關(guān)，需加強(qiáng)對(duì)病人術(shù)后照護(hù)需求的評(píng)估，及時(shí)予以支持。

本研究在手部燒傷瘢痕整形術(shù)病人中應(yīng)用CICARE需求評(píng)估聯(lián)合支持性照護(hù)，結(jié)果顯示，觀察組病人積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人CD-RISC量表堅(jiān)韌控制、力量、樂觀維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)?；贑ICARE模式的照護(hù)需求評(píng)估，包括接觸(C)、介紹(I)、溝通(C)、詢問(A)、回答(R)、離開(E)，與病人建立信任關(guān)系，通過溝通交流、詢問回答開展照護(hù)需求調(diào)查，并評(píng)價(jià)病人情緒狀況，能實(shí)現(xiàn)對(duì)病人照護(hù)需求的全面，為開展支持性照護(hù)提供了參考依據(jù)[20]。問題導(dǎo)向教育強(qiáng)調(diào)基于“提出問題—引起思考—自我學(xué)習(xí)”的流程了解相關(guān)健康知識(shí)，而案例化教學(xué)法強(qiáng)調(diào)通過對(duì)臨床案例的深入分析，獲取案例病人康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)康復(fù)自護(hù)技巧，明確術(shù)后恢復(fù)階段常見問題及處理辦法[21]。數(shù)據(jù)反饋激勵(lì)法通過收集病人術(shù)后康復(fù)數(shù)據(jù)、社會(huì)支持信息，并適時(shí)反饋，以強(qiáng)化病人對(duì)康復(fù)進(jìn)程、社會(huì)支持的感知，能增強(qiáng)其康復(fù)信心；LERANS互助交流通過開展同類病患互助交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)、自護(hù)技巧，以提升病人自護(hù)水平，轉(zhuǎn)變其應(yīng)對(duì)方式。

綜上所述，在手部燒傷瘢痕整形術(shù)病人中應(yīng)用CICARE需求評(píng)估聯(lián)合支持性照護(hù)能轉(zhuǎn)變其術(shù)后應(yīng)對(duì)方式，提升病人心理彈性水平。