呂佳芮，褚 存，張 可

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)屬于心血管疾病危重癥，病人具有高發(fā)病率及致死率，若病人救治不及時(shí)則預(yù)后較差[1]。心血管內(nèi)科介入手術(shù)是目前治療AMI有效的手段，通過心內(nèi)介入手術(shù)治療能有效挽救AMI病人瀕死的心肌細(xì)胞，有效改善病人心功能[2]。然而，AMI病人心內(nèi)介入手術(shù)后受不良飲食習(xí)慣及生活方式的影響會導(dǎo)致其出現(xiàn)不良心臟事件，影響其預(yù)后。對AMI心內(nèi)介入手術(shù)病人加強(qiáng)健康教育可提高病人參與疾病管理的積極性，從而有效預(yù)防不良心臟事件發(fā)生[3]?；诳缋碚撃Ｐ?TTM)協(xié)同護(hù)理模式在疾病不同階段向病人及其家屬講解相關(guān)護(hù)理知識，可提高病人對疾病的認(rèn)知，有助于病人建立健康意識，提高病人疾病二級預(yù)防能力，從而有效降低不良事件發(fā)生[4-5]。本研究探討基于TTM協(xié)同護(hù)理模式對AMI介入手術(shù)病人自我效能及疾病管理能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2019年6月收治的88例AMI介入治療病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影確診；②年齡45～75歲；③紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能等級Ⅱ～Ⅳ級；④病人同意本次研究，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心源性休克、心律失?；蛳忍煨孕呐K??；②合并肝腎功能異常、腦血管疾病、惡性腫瘤或全身性感染；③精神類疾病、溝通障礙或老年癡呆癥。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對照組各44例。觀察組男24例，女20例；年齡42～75(62.8±3.4)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級14例，Ⅳ級14例；文化程度：小學(xué)8例，初中8例，高中14例，?？萍耙陨?4例。對照組男22例，女22例；年齡40～75(62.2±3.2)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級16例，Ⅳ級10例；文化程度：小學(xué)8例，初中10例，高中16例，專科及以上10例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組行心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，病人住院期間由責(zé)任護(hù)士向其發(fā)放AMI健康指導(dǎo)手冊，術(shù)前準(zhǔn)備對病人做好健康宣教，術(shù)后密切監(jiān)測病人生命體征，積極預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)家屬有效照顧病人日常起居飲食，出院前再次向病人及其家屬強(qiáng)調(diào)健康飲食習(xí)慣的重要性。觀察組實(shí)施基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式，具體措施如下。

1.2.1 成立協(xié)同護(hù)理小組 小組成員包括科主任、護(hù)士長、主管護(hù)師各1人，責(zé)任護(hù)士3人，康復(fù)理療師1人，心理咨詢師1人。其中科主任負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)病人康復(fù)；護(hù)士長負(fù)責(zé)制定運(yùn)動康復(fù)方案并做好溝通及解析工作；主管護(hù)師與責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)督促病人完成康復(fù)方案并協(xié)助病人解決康復(fù)過程中遇到的問題；康復(fù)理療師根據(jù)病人運(yùn)動耐受性為病人制訂個體化運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃；心理咨詢師為病人提供心理指導(dǎo)，增強(qiáng)病人康復(fù)信心，減輕病人不良情緒。

1.2.2 制定介入手術(shù)康復(fù)方案 協(xié)同護(hù)理小組根據(jù)病人心臟康復(fù)計(jì)劃分為院內(nèi)康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)及出院隨訪。①院內(nèi)康復(fù)指導(dǎo)：病人入院后由協(xié)同護(hù)理小組對病人及其家屬進(jìn)行疾病認(rèn)知評估，向病人及其家屬講解住院環(huán)境及醫(yī)療狀況，消除病人恐懼緊張情緒。入院第2天及出院前由協(xié)同護(hù)理小組對病人各開展1次健康教育課程，每次課程時(shí)間為20 min，內(nèi)容主要為疾病相關(guān)知識、健康生活方式的意義、心臟康復(fù)內(nèi)容，指導(dǎo)病人記錄病情日記，待病人病情穩(wěn)定指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。②出院指導(dǎo)：病人出院前由康復(fù)師評估病人體能狀況，主要包括身體柔韌性、上下肢柔韌性、上下肢肌力及運(yùn)動耐受性，病人行體能測試時(shí)應(yīng)由責(zé)任護(hù)士陪同，陪同病人觀看PCI術(shù)后心臟康復(fù)鍛煉視頻，告知體能測試目的，鼓勵病人及其家屬就心臟康復(fù)內(nèi)容進(jìn)行提問，根據(jù)病人心功能情況制訂心臟康復(fù)處方。③定期隨訪：病人出院后由協(xié)同護(hù)理小組對病人進(jìn)行微信隨訪及電話隨訪，微信隨訪主要為每日09:00～10:00定時(shí)為病人推送AMI介入手術(shù)術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識，專職醫(yī)生于每周周六在微信群上為病人答疑。電話隨訪在病人出院第1個月內(nèi)每周隨訪1次，第2個月后改為2周隨訪1次，第3個月后改為1個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要了解病人出院后二級預(yù)防行為執(zhí)行情況，鼓勵病人保持良好的生活習(xí)慣，以積極的心態(tài)面對疾病。

1.2.3 分階段變化的護(hù)理措施 根據(jù)TTM理論將病人健康行為轉(zhuǎn)變分為5個階段，每個階段給予針對性護(hù)理指導(dǎo)。①前意向階段：該階段病人對心臟康復(fù)缺乏行動意愿，協(xié)同干預(yù)小組幫助病人確立問題，鼓勵病人說出自己對病情康復(fù)存在的顧慮及擔(dān)憂，了解病人對自身健康需求，讓病人意識不良生活習(xí)慣及行為對疾病預(yù)后的影響。每周為病人舉辦1次多媒體講座，每次30 min，由本課題主治醫(yī)師及護(hù)士長進(jìn)行授課，課程內(nèi)容主要為心臟康復(fù)知識及注意事項(xiàng)，課程結(jié)束后與病人及其家屬進(jìn)行互動及交流，詳細(xì)解答病人提出的問題。②意向階段：病人開始出現(xiàn)心臟康復(fù)的意愿，協(xié)同干預(yù)小組為病人搭建交流平臺，每月邀請心功能康復(fù)理想的病人分析疾病管理經(jīng)驗(yàn)，以座談的方式加強(qiáng)病人溝通及交流，向病人發(fā)放心臟康復(fù)手冊，指導(dǎo)病人根據(jù)手冊進(jìn)行心功能康復(fù)。評估病人心功能康復(fù)情況，對病人心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練作出評價(jià)，鼓勵病人保持健康的行為。③準(zhǔn)備階段：該階段病人開始實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練，由協(xié)同護(hù)理小組指導(dǎo)病人及其家屬制訂心臟康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃，與病人家屬探討康復(fù)過程中遇到問題時(shí)如何處理，常見的運(yùn)動項(xiàng)目包括心臟康復(fù)操、散步、太極拳、瑜伽等，每項(xiàng)運(yùn)動前5～10 min進(jìn)行預(yù)備運(yùn)動，運(yùn)動結(jié)束后進(jìn)行10 min肌肉放松訓(xùn)練。④行動階段：該階段病人已經(jīng)實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練一段時(shí)間，協(xié)同護(hù)理小組對病人心臟功能進(jìn)行評估并了解病人居家期間運(yùn)動及飲食情況，與病人共同修訂心臟康復(fù)計(jì)劃，鼓勵病人繼續(xù)填寫康復(fù)日記，制定獎懲制度，提高病人康復(fù)運(yùn)動依從性。⑤維持階段：該階段病人行為及生活方式明顯改善并趨于穩(wěn)定，此時(shí)，協(xié)同干預(yù)小組應(yīng)鼓勵病人取得的成績，通過微信及電話隨訪鼓勵病人繼續(xù)保持健康的行為。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后6個月相關(guān)指標(biāo)改善情況。①自我效能：采用一般自我效能量表[6]進(jìn)行評價(jià)，量表包含10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目賦值1～4分，總評分10～40分，自我效能水平與評分呈正相關(guān)。②疾病管理能力：采用自我管理行為量表(CSMS)[7]進(jìn)行評價(jià)，量表包括日常生活方式管理(4個條目)、自護(hù)知識管理(4個條目)、心情調(diào)控(4個條目)、臨床癥狀管理(4個條目)、康復(fù)鍛煉管理(4個條目)、二級預(yù)防行為管理(4個條目)及急救管理(3個條目)7個維度，共27個條目，每個條目賦值0～5分，總評分27～135分，得分越高提示病人疾病管理能力越好，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.878～0.912，提示量表信效度良好。③生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)[8]評估兩組生活質(zhì)量，量表包括心絞痛穩(wěn)定性、軀體受限程度、疾病認(rèn)知情況、心絞痛發(fā)作處理情況、療效滿意度5個維度，每個維度賦值0～100分，得分越高提示病人生活質(zhì)量越高。④記錄兩組不良心臟事件發(fā)生率、再入院率、治療依從率、生活方式管理依從率。依從是指病人完全遵醫(yī)囑進(jìn)行治療及生活方式管理。

2 結(jié)果

表1 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后疾病管理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SAQ評分比較 單位：分

表4 兩組病人不良心臟事件發(fā)生率、再入院率及依從率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式對AMI介入手術(shù)病人自我效能的影響 不良的生活方式及習(xí)慣與AMI的發(fā)生息息相關(guān)，介入手術(shù)可改善AMI病人臨床癥狀，但術(shù)后不良的生活習(xí)慣仍會導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良心臟事件，因此介入手術(shù)術(shù)后提高AMI病人對疾病的認(rèn)知將有助于病人建立良好的生活習(xí)慣及行為，有助于病人術(shù)后康復(fù)[9]。自我效能是指個體為了達(dá)到預(yù)期效果而堅(jiān)持某一特定行為的主觀判斷，并以此來控制及調(diào)節(jié)自身行為，從而達(dá)到改善自身健康的目的[10]。研究指出，自我效能水平與病人康復(fù)信心有密切的關(guān)系，可促使病人以積極的行為及態(tài)度應(yīng)對疾病，從而有利于病人康復(fù)[11]。本研究基于TTM對病人實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我效能評分較對照組明顯提高(P<0.05)，研究結(jié)果與初雪云[12]一致，表明基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式可提升AMI介入手術(shù)病人自我效能。考慮基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式通過評估病人所處的行為意向階段，找出AMI介入手術(shù)病人存在的問題，并給予病人針對性護(hù)理干預(yù)策略[13]。通過鼓勵家屬參與到病人疾病管理過程中，由家屬督促病人行為改變，形成良好的家庭支持氛圍，使病人獲得來自家庭的支持，從而增強(qiáng)了病人治療信心[14]。

3.2 基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式對AMI介入手術(shù)病人疾病管理能力的影響 疾病管理能力是個體維持良好身體素質(zhì)及心理素質(zhì)所具備的能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后日常生活方式管理、自護(hù)知識管理、心情調(diào)控、臨床癥狀管理、康復(fù)鍛煉管理、二級預(yù)防行為管理、急救管理及疾病管理能力總評分高于對照組(P<0.05)，表明基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式能有效提高AMI介入手術(shù)病人疾病管理能力?？紤]由于對處于意向階段的病人，協(xié)同干預(yù)小組通過幫助病人正確認(rèn)識疾病，激發(fā)了病人參與疾病管理的動機(jī)[15]。對于準(zhǔn)備階段的病人，協(xié)同干預(yù)小組幫助病人制訂切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，并鼓勵家屬參與到病人疾病管理中，提高了病人疾病管理能力[16]。對于行動階段病人，干預(yù)小組通過健康教育繼續(xù)強(qiáng)化了病人對心臟康復(fù)知識的認(rèn)知，從而提高了病人疾病管理能力[17]。對于維持階段的病人，干預(yù)小組通過自我激勵的方式強(qiáng)化了病人遵醫(yī)行為。

3.3 基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式對AMI介入手術(shù)病人生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后與對照組相比，心絞痛穩(wěn)定性、軀體受限情況、疾病認(rèn)知情況、心絞痛發(fā)作處理情況、療效滿意度等方面評分明顯提高(P<0.05)，表明基于TTM協(xié)同護(hù)理模式能有效提高AMI介入手術(shù)病人生活質(zhì)量?？紤]可能由于基于TTM協(xié)同護(hù)理可提高了病人家庭支持能力，通過指導(dǎo)病人填寫疾病日記促進(jìn)了病人參與心臟康復(fù)治療積極性，提高了病人被關(guān)注、被尊重的內(nèi)心感受，進(jìn)而促進(jìn)了病人身心健康，提高了病人生活質(zhì)量[18-19]。

3.4 基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式對AMI介入手術(shù)病人依從性及不良心臟事件的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人不良心臟事件發(fā)生率、再入院率低于對照組(P<0.05)，治療依從率、生活方式管理依從率高于對照組(P<0.05)。表明基于TTM協(xié)同護(hù)理模式能有效提高AMI介入手術(shù)病人治療及生活方式管理依從性，從而改善病人預(yù)后，降低不良心臟事件發(fā)生率。究其原因，基于TTM協(xié)同護(hù)理模式通過對病人進(jìn)行健康宣教，提高了病人疾病認(rèn)知水平及參與疾病管理的能力，并通過分階段干預(yù)充分發(fā)揮病人疾病管理的積極性，從而提高病人健康意識及治療依從性[20-21]。

綜上所述，基于TTM協(xié)同護(hù)理模式是一種可充分調(diào)動病人及其家屬參與疾病管理的護(hù)理方案，對AMI介入手術(shù)病人實(shí)施TTM協(xié)同護(hù)理可提高病人疾病管理能力及遵醫(yī)行為，減少不良心臟事件發(fā)生，從而改善病人生活質(zhì)量。