張笑迪，唐明霞，唐 露

隨著人口老齡化、慢性病人數(shù)增多及平均住院日的縮短，傳統(tǒng)的護理模式已經(jīng)無法滿足病人出院后對社會支持、健康教育以及康復(fù)指導等的需求[1]。延續(xù)護理的提出有效滿足了病人出院后的需求，它是指設(shè)計一系列的護理活動,以確保病人在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時,所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性[2]。延續(xù)護理最早由賓夕法尼亞大學在1947年提出，2001年引入我國香港并對糖尿病病人進行隨機對照試驗，取得顯著效果[3-4]。此后在我國引起廣泛關(guān)注并且文獻數(shù)量逐年遞增。由此，在諸多文獻中把握延續(xù)護理的研究熱點和發(fā)展趨勢十分重要。CiteSpace是一款可視化軟件，可對特定領(lǐng)域文獻進行計量，探測學科知識領(lǐng)域發(fā)展及其研究熱點、前沿和趨勢[5]。目前CiteSpace已在糖尿病護理、術(shù)后康復(fù)、產(chǎn)科護理、母乳喂養(yǎng)、中醫(yī)護理等領(lǐng)域應(yīng)用[6-10]，然而，在延續(xù)護理領(lǐng)域尚未見報道。本研究運用CiteSpace軟件對我國延續(xù)護理相關(guān)文獻的關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞、作者、機構(gòu)進行可視化分析，探索我國延續(xù)護理的研究熱點以及發(fā)展趨勢，為延續(xù)護理進一步研究提供借鑒參考。

1 數(shù)據(jù)來源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 文獻來自中國知網(wǎng)(CNKI)中的期刊數(shù)據(jù)庫，以“延續(xù)護理OR連續(xù)護理OR連續(xù)性護理”為主題詞進行檢索，檢索時限為1989年—2019年9月，來源類別為科學引文索引(SCI)來源期刊、美國工程索引(The Engineering Index,EI)來源期刊、核心期刊、中文社會科學引文索引(CSSCI)、中國科學引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)。共檢索出文獻521篇，閱讀文獻題目和摘要后刪除重復(fù)、與主題不符的文獻，最終納入452篇文獻。

1.2 研究方法 采用CiteSpace(版本為V.5.5.R2)軟件進行可視化分析。將納入的文獻以Refworks形式導出，以download_txt格式命名保存到input文件夾中，用CiteSpace軟件自帶的轉(zhuǎn)換器進行轉(zhuǎn)換，保存到output文件夾中。將數(shù)據(jù)導入CiteSpace并設(shè)置相關(guān)參數(shù)，時間切片(time slicing)設(shè)置為1989年—2019年；單個時間切片(year per slice)設(shè)置為1年；閾值設(shè)置為TOP=50；根據(jù)分析內(nèi)容分別選擇關(guān)鍵詞(keyword)、突現(xiàn)(bursh)、作者(author)、機構(gòu)(institution)；剪切方式設(shè)置為Pathfinder法或Minimum Spanning Tree法；其余設(shè)置選擇默認值。分別對納入文獻的關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞、作者、機構(gòu)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分布 延續(xù)護理相關(guān)研究每年發(fā)文量見圖1，發(fā)文量總體呈上升趨勢，中間略有波動。國內(nèi)第一篇核心延續(xù)護理相關(guān)文獻發(fā)表于2009年，此后3年發(fā)文量呈平穩(wěn)趨勢，每年均低于10篇。2013年—2016年發(fā)文量呈快速增長，每年發(fā)文量36～76篇。2017年發(fā)文量有所減少，為71篇。2018年發(fā)文量最多，達到99篇。由于本研究截止時間為2019年9月，未能完全收錄2019年內(nèi)所有文獻，所以2019年發(fā)文量驟然減少。

圖1 延續(xù)護理相關(guān)研究發(fā)文數(shù)量

2.2 研究熱點及研究前沿

2.2.1 關(guān)鍵詞分析 關(guān)鍵詞是一篇論文的核心概括，體現(xiàn)文章的重點和主要內(nèi)容，通過分析關(guān)鍵詞在論文中出現(xiàn)頻次的高低可以確定領(lǐng)域的研究熱點。設(shè)置節(jié)點類型為關(guān)鍵詞(keyword)，剪切方式為Pathfinder法，合并同義詞，剔除無意義關(guān)鍵詞后，生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜。如圖2所示，共得到88個節(jié)點，177條連線。節(jié)點大小代表關(guān)鍵詞頻次的高低，節(jié)點越大，關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越高。由圖2可知延續(xù)護理、生活質(zhì)量及依從性為高頻關(guān)鍵詞。提取頻次前10位的關(guān)鍵詞，繪制表1。在關(guān)鍵詞知識圖譜的基礎(chǔ)上進一步繪制關(guān)鍵詞聚類圖譜，設(shè)置單個時間切片為3年，剪切方式為Minimum Spanning Tree法，聚類算法為對數(shù)極大似然率(LLR)。如圖3所示，形成10個關(guān)鍵詞聚類標簽，聚類序號與聚類大小呈反比。結(jié)合圖2和表1可見，老年慢性病病人及早產(chǎn)兒是研究關(guān)注的熱點人群，體現(xiàn)的關(guān)鍵詞為老年、早產(chǎn)兒；慢性疾病是研究關(guān)注的熱點疾病，體現(xiàn)的關(guān)鍵詞為糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性疾病；互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及醫(yī)院社區(qū)一體化是研究的熱點方向，體現(xiàn)的關(guān)鍵詞為微信、醫(yī)院社區(qū)一體化；效果評價是研究關(guān)注的熱點，體現(xiàn)的關(guān)鍵詞為生存質(zhì)量、依從性、自我管理、效果、負性情緒。

表1 排名前10位的熱點關(guān)鍵詞

圖2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜

圖3 關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.2.2 突現(xiàn)詞分析 突現(xiàn)詞是指突然很多學者研究此領(lǐng)域，使關(guān)鍵詞暴發(fā)出現(xiàn)。通過考察突現(xiàn)詞可以確定領(lǐng)域的研究前沿，突現(xiàn)強度越高，研究前沿越明顯。在關(guān)鍵詞分析的基礎(chǔ)上選擇bursh(突現(xiàn))，如圖4所示，圖中每個關(guān)鍵詞后的一個小格代表一個年份，紅色格代表關(guān)鍵詞在對應(yīng)年份突現(xiàn)明顯，紅色格長度代表突現(xiàn)持續(xù)的時間。在延續(xù)護理研究領(lǐng)域的諸多關(guān)鍵詞中，目前突現(xiàn)強度最高的關(guān)鍵詞為微信(5.379 5)，其次為腦卒中(3.135 4)。說明應(yīng)用微信進行延續(xù)護理以及腦卒中的延續(xù)護理是研究前沿。

圖4 突現(xiàn)詞圖譜

2.3 作者合作圖譜分析 節(jié)點類型選擇作者(author)，閾值選擇TOP=5,生成延續(xù)護理作者合作圖譜。如圖5所示，得到53個節(jié)點，49條連線，網(wǎng)絡(luò)密集程度為0.035 6，每個節(jié)點代表一個作者，字號大小代表作者發(fā)文量，節(jié)點間的連線代表作者間的合作關(guān)系。發(fā)文量最多的作者是李國宏、劉敏、張揚、陳?；ā垗?、萬巧琴，各發(fā)表4篇。其次是戴明輝、么莉、尚少梅，各發(fā)表3篇。剩余作者發(fā)表2篇。發(fā)文量最多的作者聯(lián)系緊密，并且形成了3個比較明顯的團隊，分別是李國宏、劉敏、張揚團隊，陳?；?、張嵐、朱玲玲團隊，萬巧琴、尚少梅、戴明輝、么莉團隊，其他研究者彼此之間合著較少。

圖5 作者合作圖譜

2.4 研究機構(gòu)合作圖譜分析 節(jié)點類型選擇機構(gòu)(institution)，生成延續(xù)護理研究機構(gòu)合作圖譜。如圖6所示，得到31個節(jié)點，4條連線，網(wǎng)絡(luò)密集程度為0.008 6，表明延續(xù)護理發(fā)文機構(gòu)較為分散，且相互合作較弱。發(fā)文量最多的機構(gòu)是北京大學護理學院，自2013年以來共發(fā)文9篇，其次是南京中醫(yī)藥大學護理學院，發(fā)文5篇。機構(gòu)間合作只有北京大學護理學院和衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所護理中心、南京中醫(yī)藥大學護理學院和東南大學附屬中大醫(yī)院護理部連線較清晰，但是節(jié)點間的連線較細，合作的關(guān)系較弱。結(jié)合圖4作者合作圖譜發(fā)現(xiàn)，作者和機構(gòu)之間相互聯(lián)系，高產(chǎn)作者所在的機構(gòu)其發(fā)文量也最多。

圖6 研究機構(gòu)合作圖譜

3 討論

3.1 延續(xù)護理越來越受重視 我國延續(xù)護理起步較晚，國內(nèi)第一篇核心延續(xù)護理相關(guān)文獻發(fā)表于2009年，由香港理工大學王少玲等[11]以奧馬哈系統(tǒng)為護理程序框架，以循證為基礎(chǔ)建立了全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性的慢性阻塞性肺疾病4C延續(xù)護理模式。此后3年平穩(wěn)增長，這可能與延續(xù)護理理念尚未普及有關(guān)。2011年張嵐等[12]對12名護士進行半結(jié)構(gòu)式個體化訪談，了解護士對延續(xù)護理的認知，結(jié)果顯示，12名受訪者中只有7名知道延續(xù)護理，但全部認同開展延續(xù)護理十分必要。此時延續(xù)護理理念尚未普及。2012年國家出臺《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》，明確指出要更加注重病人的延續(xù)性護理和康復(fù)[13]。隨后2013年—2016年延續(xù)護理發(fā)文量快速增長，學者對其進行多方面研究，包括分析延續(xù)護理的現(xiàn)狀、調(diào)查延續(xù)護理的需求、對慢性病及術(shù)后病人實施延續(xù)護理干預(yù)、延續(xù)護理平臺的建設(shè)及模式的探索等方面。2018年6月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》，指出要借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶來的契機大力推進護理信息化建設(shè)，逐步推進延續(xù)護理服務(wù)[14]。此政策的出臺將延續(xù)護理推向熱點，2018年發(fā)文量達到小高潮。延續(xù)護理與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的融合，打破了傳統(tǒng)延續(xù)護理模式時間及空間的限制，更好地滿足了病人的照護需求。由此可見，雖然我國延續(xù)護理起步晚，但是延續(xù)護理越來越受重視，更多的學者關(guān)注延續(xù)護理領(lǐng)域的研究，并成為我國臨床護理實踐的熱點。

3.2 研究熱點及發(fā)展趨勢分析

3.2.1 老年慢性病病人及早產(chǎn)兒是研究關(guān)注的熱點人群 由表1的高頻關(guān)鍵詞可知，老年出現(xiàn)的頻次為31次，說明是延續(xù)護理研究關(guān)注的人群。我國已步入老齡化社會，老年人由于生理機能的退化及社會角色的轉(zhuǎn)變，是疾病的易感人群，疾病類型主要為慢性疾病。我國患慢性疾病的老年人已超過2.6億人[15]，并且60歲以上居民患有1種及以上慢性病的比例達76.3%[16]。老年慢性疾病具有病程長、反復(fù)發(fā)作、難以治愈的特點。在住院治療后還需要為病人提供出院后的健康指導，促進疾病康復(fù)、降低再入院率。實施的關(guān)鍵是進行延續(xù)護理，將健康指導延伸至病人家中。因此，如何運用延續(xù)護理為老年慢性病病人提供服務(wù)是研究關(guān)注的熱點。龔玉枝等[15]對即將出院的老年慢性病病人實施延續(xù)護理，通過家庭訪視、電話隨訪等方式定期為病人提供健康指導，提高了老年慢性病病人出院后的生活能力，減少了再入院次數(shù)。

由聚類圖譜中的聚類9可知，早產(chǎn)兒也是延續(xù)護理關(guān)注的人群。早產(chǎn)兒是指胎齡<37周出生的新生兒，全球早產(chǎn)兒的發(fā)生率平均為10%[17]。我國約為7.1%，位居世界第二位[18]。早產(chǎn)兒由于機體發(fā)育不成熟，出生后便在重癥監(jiān)護室由醫(yī)護人員護理，出院后則由家長負責照料護理。但由于家長缺乏相關(guān)知識及經(jīng)驗，常出現(xiàn)喂養(yǎng)不當致早產(chǎn)兒生長發(fā)育減緩等問題[19]。延續(xù)護理是有效的解決手段，可促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，提高生活質(zhì)量[20]。

3.2.2 慢性疾病是研究關(guān)注的熱點疾病 通過關(guān)鍵詞知識圖譜和類圖譜中的聚類5可知，糖尿病、冠心病及腦卒中等慢性疾病是延續(xù)護理關(guān)注的熱點疾病。糖尿病位于高頻關(guān)鍵詞第5位，說明是研究關(guān)注的疾病。糖尿病是一種生活方式疾病，自我管理能力是控制病情的關(guān)鍵[21]，而延續(xù)護理可有效提高病人的自我管理能力，從而控制血糖，提高依從性、自我管理能力，提高生活質(zhì)量[21-23]。因此，糖尿病延續(xù)護理是關(guān)注熱點，與歐夢仙等[24]的研究結(jié)果一致。目前糖尿病延續(xù)護理的實施形式包括糖尿病?？谱o士門診、定期隨訪、居家護理、遠程護理、多學科團隊模式[25]。

聚類5的標簽為冠心病，說明冠心病也是延續(xù)護理關(guān)注的疾病。冠心病是最常見和多發(fā)的心血管疾病，介入治療是其首選方式[26]。雖然介入技術(shù)創(chuàng)傷范圍小、效果顯著,但術(shù)后需要終身服藥，防止支架內(nèi)再狹窄，而遵醫(yī)囑服藥的病人僅為23.0%～39.8%[27]。因此，如何使冠心病病人在康復(fù)過程中提高依從性和自我管理,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)是延續(xù)護理關(guān)注的重點和難點。

此外，本研究顯示腦卒中的延續(xù)護理既是研究熱點，又是研究前沿。腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點，我國腦卒中的發(fā)病率為11.2%，給社會和家庭造成沉重的負擔[28]。有研究表明，接受正確系統(tǒng)科學的康復(fù)鍛煉，80%的病人可以恢復(fù)自主運動功能[29]。但由于平均住院日的縮短，病人病情穩(wěn)定后立刻出院，此時病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識和護理方面技能[30]，可能因此導致康復(fù)效果不佳。所以開展延續(xù)護理，保證病人的康復(fù)效果，滿足出院后的護理需求，成為臨床護理人員關(guān)注的焦點。一項Meta分析表明，通過延續(xù)護理可以提高腦卒中病人的日常生活活動能力以及肢體運動功能[31]。王紅萍等[32]以循證為依據(jù)構(gòu)建缺血性腦卒中病人延續(xù)護理方案，結(jié)果顯示，延續(xù)性護理方案能有效提高出院病人的治療依從性、生活質(zhì)量及滿意度。與張敏等[33]研究結(jié)果一致。

3.2.3 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及醫(yī)院社區(qū)一體化是研究的熱點方向 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)體現(xiàn)的關(guān)鍵詞為微信，由表1和圖4可知，應(yīng)用微信進行延續(xù)護理既是研究熱點，又是研究前沿。延續(xù)護理最常用的2種方式是家庭訪視和電話訪問[34]。家庭訪視雖然可以面對面和病人溝通，但受時間和空間的限制,并且實施人員的安全也難以保障。而電話隨訪存在電話號碼不符、拒接等問題。如今互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展，同時國家大力支持護理信息化建設(shè)[14]，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與延續(xù)護理融合，可隨時與病人保持聯(lián)系，實現(xiàn)了住院與居家護理的無縫對接，是延續(xù)護理研究的前沿方向。目前延續(xù)護理應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的形式包括QQ、微信、短信等通信軟件、自主開發(fā)應(yīng)用程序(APP)、可穿戴設(shè)備的遠程監(jiān)護系統(tǒng)及大數(shù)據(jù)分析技術(shù)[35]。

聚類1的標簽為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。說明社區(qū)是延續(xù)護理研究的熱點方向。目前我國延續(xù)護理服務(wù)由醫(yī)院或社區(qū)單獨開展，或醫(yī)院和社區(qū)合作聯(lián)合開展?；卺t(yī)院的延續(xù)護理模式，由于護士工作負荷大，人力資源配置不足，無法及時為出院后的病人提供院外延續(xù)護理[36]。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于專業(yè)知識不足、延續(xù)護理運作機制不完善及設(shè)備不足[37]，延續(xù)護理項目開展不完善。而醫(yī)院社區(qū)一體化彌補不足，既減輕醫(yī)院護士的壓力，又提高社區(qū)護士的能力，同時切實為病人提供健康指導，是我國的延續(xù)護理研究的熱點方向。李國宏等[38]以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，整合醫(yī)院和社區(qū)資源，形成醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理服務(wù)，不僅滿足了病人的照護需求，提高其自我管理能力還優(yōu)化了資源配置。

3.2.4 效果評價是延續(xù)護理研究關(guān)注的熱點 關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜顯示，除延續(xù)護理外，生存質(zhì)量節(jié)點最大，其頻次為234次，說明生存質(zhì)量已成為延續(xù)護理效果評價的重要指標。聚類0也進一步說明了研究者高度關(guān)注病人的生存質(zhì)量。依從性和自我管理的頻次僅次于生存質(zhì)量。隨著社會的進步及醫(yī)學模式的改變，客觀指標不再是療效的唯一指標，生存質(zhì)量、依從性、自我管理等主觀指標逐漸被應(yīng)用并且日益受到重視。但是，這些主觀指標往往由研究者來決定，缺乏規(guī)范化的評價指標。今后，可制定標準評價體系，使延續(xù)護理規(guī)范化發(fā)展。

由聚類圖譜中的聚類3可知，負性情緒也是延續(xù)護理研究的熱點。疾病是一種應(yīng)激事件，其產(chǎn)生的影響及負擔，如果病人沒有得到良好的護理，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，并且對身體恢復(fù)造成影響[39]。延續(xù)護理具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性及延續(xù)性的特點，可通過全面評估病人病情及心理情況，早期發(fā)現(xiàn)病人的負性情緒，并給予延續(xù)心理護理，促進病人健康。目前，延續(xù)心理護理主要應(yīng)用于慢性病病人及腫瘤病人[40-41]。采用多種形式的延續(xù)心理護理切實解決病人的心理健康是延續(xù)護理領(lǐng)域的研究熱點。

4 小結(jié)

本研究利用CiteSpace可視化軟件繪制關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞、作者、機構(gòu)知識圖譜，分析我國延續(xù)護理的研究熱點及研究前沿，為我國延續(xù)護理的進一步研究提供參考。我國延續(xù)護理發(fā)文量總體呈現(xiàn)增長趨勢，日益受到學者們的重視。老年慢性病病人及早產(chǎn)兒是研究關(guān)注的熱點人群；慢性疾病是研究關(guān)注的熱點疾??；互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及醫(yī)院社區(qū)一體化是研究的熱點方向；效果評價是研究關(guān)注的熱點。運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的延續(xù)護理及腦卒中的延續(xù)護理是研究前沿。但尚未形成核心作者群，發(fā)文作者和機構(gòu)間相互合作較少，缺乏延續(xù)護理的規(guī)范化評價標準。建議未來要加強研究者之間和研究機構(gòu)之間的學術(shù)交流合作，以循證為依據(jù)展開大范圍的研究和實踐，制定標準化干預(yù)措施和評價標準，提高延續(xù)護理的研究質(zhì)量，形成核心作者群，發(fā)揮導向作用，使延續(xù)護理研究推向新水平。本研究也存在一些不足，CiteSpace只能分析相同語言，無法和國外文獻一起分析，因此，下一步可以探索國外延續(xù)護理的研究熱點，以期對我國延續(xù)護理的發(fā)展提供更全面的參考。