倪歡歡 何勇 楊玉玲 胡益民

良性前列腺增生是臨床進(jìn)展性疾病，且患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，80歲以上老年人發(fā)病率可達(dá)80%[1]。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉由于起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且無需氣道操作，對(duì)全身器官影響小，術(shù)后可留置硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，成為目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)常用的麻醉方式。老年病人特有的生理改變(骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、硬膜外腔靜脈叢血管硬化充血)會(huì)增加硬膜外穿刺及置管操作的難度。有文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外導(dǎo)管置管成功率與導(dǎo)管的物理特性有關(guān)，鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管能有效提高產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉操作中硬膜外置管成功率[2-3]。我們先前的研究發(fā)現(xiàn)，鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管可降低產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉下硬膜外出血[4]。然而，有關(guān)鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管在老年病人硬膜外置管中的成功率鮮見報(bào)道。本研究擬探討國產(chǎn)鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管對(duì)行TURP術(shù)的老年病人硬膜外置管成功率的影響，為臨床麻醉的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年1月至2019年12月?lián)衿谠谘猜?lián)合麻醉下行TURP術(shù)的老年病人560例，年齡65～85歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證(顱內(nèi)高壓、穿刺點(diǎn)局部感染、凝血功能障礙、脊柱嚴(yán)重畸形)病人及拒絕行椎管內(nèi)麻醉病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法(隨機(jī)數(shù)為20170111，SPSS 17.0)分為2組：普通聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管組[一次性使用麻醉穿刺包內(nèi)置導(dǎo)管(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司AS-E/S Ⅱ)](A組)(n=280)、國產(chǎn)鋼絲加強(qiáng)型硬膜外麻醉導(dǎo)管組(常州邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司 F3-Ⅱ型，外徑1.0 mm) (B組)(n=280)。2組病人身高163～180 cm，體質(zhì)量 56～85 kg。本研究已經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2017- KY第090號(hào))，并與病人或其家屬簽署知情同意書。詢問并記錄每例病人有無椎管內(nèi)麻醉史及次數(shù)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后開放上肢靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和SpO2。左側(cè)臥位，L3～4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯，穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5%布比卡因1.5～2.0 mL(7.5～10 mg)，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，并留置導(dǎo)管于硬膜外腔3 cm。A組采用普通聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管，B組采用國產(chǎn)鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管。隨后連接注射器回抽，觀察有無血液或清亮腦脊液回流。回抽無異常后，妥善固定導(dǎo)管，病人取仰臥位，注入1%利多卡因3 mL實(shí)驗(yàn)劑量，確定導(dǎo)管置于硬膜外腔，調(diào)整麻醉平面在T8以下。所有硬膜外穿刺及置管操作均由5年以上操作熟練的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄硬膜外置管術(shù)失敗的發(fā)生情況。置管術(shù)失敗包括：置管困難(操作者不能或者常規(guī)力度無法將導(dǎo)管通過穿刺針前端)、導(dǎo)管誤入血管(置管時(shí)血液沿導(dǎo)管自然回流、注射器輕輕回抽時(shí)導(dǎo)管有血液回流、注射試驗(yàn)劑量后心率在45 s內(nèi)較之前上升15次及以上)或置管時(shí)有神經(jīng)異感。發(fā)生置管困難時(shí)，調(diào)整硬膜外穿刺針方向重新嘗試置入導(dǎo)管，若仍困難則重新穿刺；發(fā)生導(dǎo)管誤入血管和置管出現(xiàn)神經(jīng)異感時(shí)，重新穿刺置管。若穿刺時(shí)硬膜外針或腰麻針置入時(shí)出現(xiàn)異感，則將針全部退至皮下重新定位穿刺，避免由于針尖定位不當(dāng)引起神經(jīng)根損傷。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較 A組有9例、B組有6例病人因硬膜外穿刺困難，調(diào)整麻醉方式為全身麻醉，最終A組271例，B組274例病人入組。2組病人一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組病人硬膜外置管情況比較 與A組比較，B組硬膜外置管術(shù)失敗率明顯降低(P<0.01)，B組置管困難、導(dǎo)管誤入血管、置管時(shí)感覺異常發(fā)生率亦明顯降低。見表2。

表2 2組病人硬膜外置管情況比較(n)

3 討論

本研究結(jié)果表明，使用國產(chǎn)鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管的老年病人，TURP術(shù)中硬膜外置管失敗率顯著降低，提示國產(chǎn)鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管可提高行TURP術(shù)老年病人硬膜外置管術(shù)的成功率。

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉是目前TURP常用的麻醉方式。然而，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，易造成血管及神經(jīng)損傷，出現(xiàn)硬膜外出血、硬膜外血腫、術(shù)后感覺異常等麻醉不良事件。良性前列腺增生是臨床進(jìn)展性疾病，行TURP術(shù)的病人以老年病人居多。老年病人骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、硬膜外腔靜脈叢血管硬化充血，這些生理變化增加了硬膜外穿刺及硬膜外置管術(shù)操作難度。另外，老年病人通常被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)病人，他們更可能合并器官功能衰退和多種慢性疾病，對(duì)手術(shù)刺激及麻醉不良事件的耐受性降低[5]。因此，選擇一種安全、有效的硬膜外導(dǎo)管以減少麻醉不良事件的發(fā)生，對(duì)行TURP術(shù)的老年病人具有重要意義。

目前，臨床上使用的硬膜外導(dǎo)管通常都是采用 PVC 或者尼龍材料做成的，存在一定缺陷，如導(dǎo)管的錐形尖端比較鋒利、材質(zhì)質(zhì)地硬、彈性差、張力小、導(dǎo)管材料無記憶性等[6]。硬膜外腔組織脆弱，且含有豐富血管，質(zhì)地較硬、不易變形的導(dǎo)管容易損傷組織及血管，引起硬膜外出血或直接誤入血管，甚至有可能突破硬脊膜，誤入蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)而造成全脊麻。普通硬膜外導(dǎo)管由于材質(zhì)較硬，在置管過程中遇到神經(jīng)根時(shí)容易造成神經(jīng)根的損傷，同時(shí)病人會(huì)有異常感覺，增加硬膜外麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而國產(chǎn)鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管尖端進(jìn)行了柔性處理，管壁嵌入內(nèi)襯不銹鋼絲[7]。它與傳統(tǒng)硬膜外導(dǎo)管的區(qū)別在于：導(dǎo)管質(zhì)地柔軟且不隨環(huán)境溫度的下降而改變硬度，遇到前方的阻力或者硬物可變形繞過，避免了置管過程中損傷組織及誤入血管的概率。本研究結(jié)果顯示，國產(chǎn)鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管對(duì)比普通硬膜外導(dǎo)管可明顯減少導(dǎo)管誤入血管、神經(jīng)損傷及置管困難的發(fā)生率。

綜上所述，國產(chǎn)鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管用于TURP腰硬聯(lián)合麻醉，可顯著提高硬膜外置管術(shù)的成功率，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。