祝冒善 倪斌 張婷婷 時(shí)小慶

食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一[1]。60歲以上的食管癌病人自身合并癥多，身體的各項(xiàng)機(jī)能明顯下降，手術(shù)的耐受能力差。近年來，許多研究表明,食管癌微創(chuàng)手術(shù)能夠達(dá)到較好的治療效果，在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面較傳統(tǒng)手術(shù)有著明顯優(yōu)勢(shì)[2-3]，更適合于老年病人。而在微創(chuàng)手術(shù)中，胸腔內(nèi)吻合可減小頸部切口，且可根據(jù)腫瘤位置決定游離食管的長(zhǎng)度，不必游離至胸頂，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了手術(shù)時(shí)間，更有利于老年病人術(shù)后恢復(fù)。本文旨在探討倒穿刺法和常規(guī)法兩種胸腔內(nèi)吻合方法的可行性和安全性，以及各自的優(yōu)劣勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2017年1月至2020年1月收治的42例60歲以上食管癌病人，其中37例來自蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，5例來自連云港市中醫(yī)院胸外科。所有手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成，并進(jìn)行無差別的術(shù)后管理。所有病人術(shù)前病理明確診斷為鱗癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，均采用胸部微創(chuàng)操作、胸腔內(nèi)吻合，腹部取上腹部正中切口。按手術(shù)方法進(jìn)行分組，其中A組采用倒穿刺法完成吻合，B組采用常規(guī)法完成吻合。 A組中男14例，女7例，平均年齡(66.3±5.67)歲；食管中段癌10例,食管下段癌4例,食管中下段癌7例。B組中男17例，女4例，平均年齡(65.67±4.95)歲；食管中段癌11例，食管下段癌3例,食管中下段癌7例。2組病人年齡、性別、病變部位、術(shù)前合并癥、生化、腫瘤分期等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 手術(shù)方法 2組病人的手術(shù)體位、麻醉方式及切口位置相同，淋巴結(jié)清掃及制作管胃的方法相同，2組病人術(shù)中均放置空腸造瘺管。病人經(jīng)腹部切口游離并裁剪制作好管胃后，重新打開右胸切口，尋找到腫瘤上緣正常食管，用無齒卵圓鉗夾持，于其上5 cm處電刀切開食管肌層、黏膜層，吻合器釘座連接綠色穿刺器置入食管腔中。A組病人將帶有綠色穿刺器的底釘座完全沒入食管腔中，利用縫合于綠色穿刺器尖端的縫針穿出食管壁后，使用縫線牽拉穿刺器完成倒穿刺過程，再用腔鏡直線切割縫合器在穿出食管壁的底釘座下方閉合切割食管，移除標(biāo)本。而B組則用3-0滑線在合適位置行荷包縫合后切開食管，置入釘座，收緊荷包固定釘座，七號(hào)絲線結(jié)扎食管殘端后切除標(biāo)本。兩組病人均打開胃底，置入吻合器身，于胃底后壁高點(diǎn)處戳孔引出與吻合器釘座相接、旋緊，擊發(fā)成功。退出吻合器，取EndoGIA切斷近端胃并關(guān)閉胃底開口。檢查胃、食管黏膜切割圈完整，吻合滿意。常規(guī)加強(qiáng)閉合口，置入胃管、胸管及縱隔管各1根，關(guān)胸。

表1 2組病人一般資料比較 (n，%，n=21)

1.3 研究指標(biāo) 收集病人的一般資料以及手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)吻合時(shí)間、吻合距離(吻合部位距胸頂距離)、術(shù)中出血、術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生情況，術(shù)后住院天數(shù)等，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 2組病人均順利完成食管癌根治手術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院，無死亡病例。其中A組病人中共17例順利完成手術(shù)，4例病人因各種原因中轉(zhuǎn)手術(shù)，其中1例中轉(zhuǎn)開放后在胸腔內(nèi)完成吻合，2例改為常規(guī)法后在胸腔內(nèi)完成吻合，1例改平臥后在左頸部完成吻合，這4例病人不納入分析。B組病人均順利完成胸腔內(nèi)吻合。

2.2 2組手術(shù)情況比較 2組吻合時(shí)間、吻合距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量、術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率以及住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人手術(shù)相關(guān)資料比較

3 討論

對(duì)于中下段食管癌是選擇胸腔內(nèi)吻合還是頸部吻合，長(zhǎng)久以來一直存在著較大的爭(zhēng)議[4]。有的研究認(rèn)為，頸部吻合能夠最大限度切除食管，避免食管腫瘤細(xì)胞早期通過黏膜淋巴網(wǎng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。頸部吻合的病人一旦發(fā)生吻合口瘺，可以拆除頸部縫線進(jìn)行引流，不會(huì)使消化液進(jìn)入縱隔或胸腔內(nèi)引起感染，間接保障病人術(shù)后安全，降低術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。但頸部食管本身血供較差，且胸廓入口處對(duì)管狀胃及胃血管弓的壓迫導(dǎo)致吻合口血供進(jìn)一步減少，影響吻合口愈合；同時(shí)頸部吻合時(shí)，胃組織拉伸較大，吻合口張力增加，吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率升高[7]。目前并無明確的數(shù)據(jù)顯示中下段食管頸部吻合相較于胸腔內(nèi)吻合具有更高的遠(yuǎn)期生存情況，而頸部吻合后吻合口瘺發(fā)生率上升，還會(huì)發(fā)生聲音嘶啞、飲水返嗆等生活質(zhì)量下降的情況[8]。

相較于頸部吻合，胸腔內(nèi)吻合的所有操作均在腔鏡下完成，采用何種吻合方法更簡(jiǎn)便易行，更加安全，手術(shù)時(shí)間更短，更有利于術(shù)后恢復(fù)是我們關(guān)注的重點(diǎn)。于腫瘤上緣切開正常食管壁，置入吻合器底釘座是吻合過程中較困難的一步，需要雙手配合，左手牽拉食管具有一定的張力，既不過緊又不過松，右手切開腫瘤上緣正常食管壁，切開處距離夾持部位需5 cm以上，過長(zhǎng)或過短均會(huì)降低操作成功率。食管壁切開的寬度約為食管直徑的1/2，過小底釘座置入困難，而過大置入后又容易滑出。本研究所使用的2種吻合方法中，底釘座置入食管腔后，常規(guī)法在操作過程中不需要將底釘座完全沒入食管，故在胸頂部位操作時(shí)更加從容，利于將吻合位置到達(dá)較高的部位，最高的吻合部位可以到達(dá)距離胸頂3 cm，完全與開放手術(shù)無異。因此，對(duì)于腫瘤位置較高，預(yù)估吻合位置距離胸頂6 cm以內(nèi)的病人，使用倒穿刺吻合較困難，需要及早改變方法，強(qiáng)行操作可能撕裂食管。在本研究中有4例病人無法完成操作，均與吻合部位較高有關(guān)，其中2例病人無法將底釘座沒入食管腔內(nèi)而無法使用直線切割縫合器關(guān)閉食管，改用常規(guī)法后順利完成了手術(shù)，1例病人強(qiáng)行將底釘座在食管腔內(nèi)向上推送過程中撕裂食管壁而被迫改為頸部吻合。因此，筆者認(rèn)為倒穿刺法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，吻合時(shí)間較短，有利于初學(xué)者使用，但操作穩(wěn)定性差，部分病人可能出現(xiàn)吻合困難，需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，尤其對(duì)于腫瘤位置較高、預(yù)想吻合口位置距離胸頂小于6 cm者常難以完成吻合，在吻合位置低至奇靜脈弓附近者可以使用。常規(guī)法操作相對(duì)復(fù)雜，吻合時(shí)間較長(zhǎng)，但吻合成功率高，尤其對(duì)于腫瘤位置較高，預(yù)想吻合口位置距離胸頂3～5 cm者仍能完成吻合。雖然常規(guī)法操作有一定的復(fù)雜度，但只要勤加練習(xí)及總結(jié)，腔鏡下完成吻合也并非難事，總體操作穩(wěn)定、可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。