祝冒善 倪斌 張婷婷 時(shí)小慶
食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤,我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一[1]。60歲以上的食管癌病人自身合并癥多,身體的各項(xiàng)機(jī)能明顯下降,手術(shù)的耐受能力差。近年來,許多研究表明,食管癌微創(chuàng)手術(shù)能夠達(dá)到較好的治療效果,在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面較傳統(tǒng)手術(shù)有著明顯優(yōu)勢(shì)[2-3],更適合于老年病人。而在微創(chuàng)手術(shù)中,胸腔內(nèi)吻合可減小頸部切口,且可根據(jù)腫瘤位置決定游離食管的長(zhǎng)度,不必游離至胸頂,減輕了手術(shù)創(chuàng)傷,減少了手術(shù)時(shí)間,更有利于老年病人術(shù)后恢復(fù)。本文旨在探討倒穿刺法和常規(guī)法兩種胸腔內(nèi)吻合方法的可行性和安全性,以及各自的優(yōu)劣勢(shì)。
1.1 一般資料 回顧性研究2017年1月至2020年1月收治的42例60歲以上食管癌病人,其中37例來自蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科,5例來自連云港市中醫(yī)院胸外科。所有手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成,并進(jìn)行無差別的術(shù)后管理。所有病人術(shù)前病理明確診斷為鱗癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,均采用胸部微創(chuàng)操作、胸腔內(nèi)吻合,腹部取上腹部正中切口。按手術(shù)方法進(jìn)行分組,其中A組采用倒穿刺法完成吻合,B組采用常規(guī)法完成吻合。 A組中男14例,女7例,平均年齡(66.3±5.67)歲;食管中段癌10例,食管下段癌4例,食管中下段癌7例。B組中男17例,女4例,平均年齡(65.67±4.95)歲;食管中段癌11例,食管下段癌3例,食管中下段癌7例。2組病人年齡、性別、病變部位、術(shù)前合并癥、生化、腫瘤分期等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
1.2 手術(shù)方法 2組病人的手術(shù)體位、麻醉方式及切口位置相同,淋巴結(jié)清掃及制作管胃的方法相同,2組病人術(shù)中均放置空腸造瘺管。病人經(jīng)腹部切口游離并裁剪制作好管胃后,重新打開右胸切口,尋找到腫瘤上緣正常食管,用無齒卵圓鉗夾持,于其上5 cm處電刀切開食管肌層、黏膜層,吻合器釘座連接綠色穿刺器置入食管腔中。A組病人將帶有綠色穿刺器的底釘座完全沒入食管腔中,利用縫合于綠色穿刺器尖端的縫針穿出食管壁后,使用縫線牽拉穿刺器完成倒穿刺過程,再用腔鏡直線切割縫合器在穿出食管壁的底釘座下方閉合切割食管,移除標(biāo)本。而B組則用3-0滑線在合適位置行荷包縫合后切開食管,置入釘座,收緊荷包固定釘座,七號(hào)絲線結(jié)扎食管殘端后切除標(biāo)本。兩組病人均打開胃底,置入吻合器身,于胃底后壁高點(diǎn)處戳孔引出與吻合器釘座相接、旋緊,擊發(fā)成功。退出吻合器,取EndoGIA切斷近端胃并關(guān)閉胃底開口。檢查胃、食管黏膜切割圈完整,吻合滿意。常規(guī)加強(qiáng)閉合口,置入胃管、胸管及縱隔管各1根,關(guān)胸。
表1 2組病人一般資料比較 (n,%,n=21)
1.3 研究指標(biāo) 收集病人的一般資料以及手術(shù)相關(guān)情況,包括手術(shù)吻合時(shí)間、吻合距離(吻合部位距胸頂距離)、術(shù)中出血、術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生情況,術(shù)后住院天數(shù)等,并進(jìn)行比較。
2.1 手術(shù)一般情況 2組病人均順利完成食管癌根治手術(shù),術(shù)后康復(fù)出院,無死亡病例。其中A組病人中共17例順利完成手術(shù),4例病人因各種原因中轉(zhuǎn)手術(shù),其中1例中轉(zhuǎn)開放后在胸腔內(nèi)完成吻合,2例改為常規(guī)法后在胸腔內(nèi)完成吻合,1例改平臥后在左頸部完成吻合,這4例病人不納入分析。B組病人均順利完成胸腔內(nèi)吻合。
2.2 2組手術(shù)情況比較 2組吻合時(shí)間、吻合距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率以及住院天數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 2組病人手術(shù)相關(guān)資料比較
對(duì)于中下段食管癌是選擇胸腔內(nèi)吻合還是頸部吻合,長(zhǎng)久以來一直存在著較大的爭(zhēng)議[4]。有的研究認(rèn)為,頸部吻合能夠最大限度切除食管,避免食管腫瘤細(xì)胞早期通過黏膜淋巴網(wǎng)發(fā)生轉(zhuǎn)移,減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。頸部吻合的病人一旦發(fā)生吻合口瘺,可以拆除頸部縫線進(jìn)行引流,不會(huì)使消化液進(jìn)入縱隔或胸腔內(nèi)引起感染,間接保障病人術(shù)后安全,降低術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。但頸部食管本身血供較差,且胸廓入口處對(duì)管狀胃及胃血管弓的壓迫導(dǎo)致吻合口血供進(jìn)一步減少,影響吻合口愈合;同時(shí)頸部吻合時(shí),胃組織拉伸較大,吻合口張力增加,吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率升高[7]。目前并無明確的數(shù)據(jù)顯示中下段食管頸部吻合相較于胸腔內(nèi)吻合具有更高的遠(yuǎn)期生存情況,而頸部吻合后吻合口瘺發(fā)生率上升,還會(huì)發(fā)生聲音嘶啞、飲水返嗆等生活質(zhì)量下降的情況[8]。
相較于頸部吻合,胸腔內(nèi)吻合的所有操作均在腔鏡下完成,采用何種吻合方法更簡(jiǎn)便易行,更加安全,手術(shù)時(shí)間更短,更有利于術(shù)后恢復(fù)是我們關(guān)注的重點(diǎn)。于腫瘤上緣切開正常食管壁,置入吻合器底釘座是吻合過程中較困難的一步,需要雙手配合,左手牽拉食管具有一定的張力,既不過緊又不過松,右手切開腫瘤上緣正常食管壁,切開處距離夾持部位需5 cm以上,過長(zhǎng)或過短均會(huì)降低操作成功率。食管壁切開的寬度約為食管直徑的1/2,過小底釘座置入困難,而過大置入后又容易滑出。本研究所使用的2種吻合方法中,底釘座置入食管腔后,常規(guī)法在操作過程中不需要將底釘座完全沒入食管,故在胸頂部位操作時(shí)更加從容,利于將吻合位置到達(dá)較高的部位,最高的吻合部位可以到達(dá)距離胸頂3 cm,完全與開放手術(shù)無異。因此,對(duì)于腫瘤位置較高,預(yù)估吻合位置距離胸頂6 cm以內(nèi)的病人,使用倒穿刺吻合較困難,需要及早改變方法,強(qiáng)行操作可能撕裂食管。在本研究中有4例病人無法完成操作,均與吻合部位較高有關(guān),其中2例病人無法將底釘座沒入食管腔內(nèi)而無法使用直線切割縫合器關(guān)閉食管,改用常規(guī)法后順利完成了手術(shù),1例病人強(qiáng)行將底釘座在食管腔內(nèi)向上推送過程中撕裂食管壁而被迫改為頸部吻合。因此,筆者認(rèn)為倒穿刺法操作相對(duì)簡(jiǎn)單,吻合時(shí)間較短,有利于初學(xué)者使用,但操作穩(wěn)定性差,部分病人可能出現(xiàn)吻合困難,需中轉(zhuǎn)開放手術(shù),尤其對(duì)于腫瘤位置較高、預(yù)想吻合口位置距離胸頂小于6 cm者常難以完成吻合,在吻合位置低至奇靜脈弓附近者可以使用。常規(guī)法操作相對(duì)復(fù)雜,吻合時(shí)間較長(zhǎng),但吻合成功率高,尤其對(duì)于腫瘤位置較高,預(yù)想吻合口位置距離胸頂3~5 cm者仍能完成吻合。雖然常規(guī)法操作有一定的復(fù)雜度,但只要勤加練習(xí)及總結(jié),腔鏡下完成吻合也并非難事,總體操作穩(wěn)定、可靠,值得臨床推廣應(yīng)用。