許紅飛 劉艷春 王春鮮

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是導致COPD病人死亡的主要原因，尤其是反復感染加重[1]。研究表明，AECOPD絕大多數是由感染引發(fā)，積極控制感染在該病的治療中十分關鍵[2]。莫西沙星與左氧氟沙星是2種常用的喹諾酮類抗菌藥物，被廣泛應用于各種呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療中，針對AECOPD也常經驗性使用[3-4]。本研究探討了這2種藥物在AECOPD病人中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月至2019年10月收治的老年重癥AECOPD病人120例，采用隨機數字表法分成2組，每組60例。其中觀察組男42例，女18例；年齡60～85歲，平均(70.3±4.8)歲；COPD病程5～18年，平均(10.2±3.8)年。對照組男39例，女21例；年齡62～87歲，平均(72.5±4.4)歲；COPD病程5～20年，平均(9.7±3.4)年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 診斷標準 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中的診斷、分期與分級標準。

1.3 納入與排除標準 納入標準：(1)符合重癥AECOPD診斷標準，本次急性發(fā)作<5 d；(2)年齡≥60歲；(3)Anthonisen分型Ⅰ、Ⅱ型，具備呼吸困難、痰量增多、膿痰中至少2項；(4)肺功能分級Ⅲ～Ⅳ級；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)存在銅綠假單胞菌感染風險，如近期住院史、近期或經常使用抗菌藥物、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)<30%、近2周潑尼松使用量>10 mg/d；(2)合并全身感染性疾病；(3)心電圖提示Q-T間期延長；(4)肝腎功能障礙；(5)自身免疫性疾?。?6)合并肺膿腫、活動性肺結核、支氣管擴張。

1.4 方法 2組均予以相同的常規(guī)對癥支持治療，包括控制性給氧、吸痰止咳、支氣管擴張、糖皮質激素等。觀察組聯合莫西沙星序貫給藥治療：先采取鹽酸莫西沙星注射液(拜復樂，德國Bayer AG，規(guī)格250 mL:0.4 g，批號BX J5642、BXJ7712)靜脈滴注，0.4 g/次，1次/d，癥狀好轉后調整為鹽酸莫西沙星片(德國Bayer Pharma AG，規(guī)格0.4 g/片，批號20161105、20180407)口服，0.4 g/次，1次/d，總療程不超過2周。對照組聯合左氧氟沙星序貫給藥治療：先靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格2 mL:0.1 g，批號161105、180416)治療，0.6 g/次，1次/d，癥狀好轉后調整為乳酸左氧氟沙星片(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，規(guī)格0.2 g/片，批號161102、180510)口服，0.2 g/次，2次/d，總療程不超過2周。

1.5 觀察指標 (1)統(tǒng)計細菌清除情況。清除：原病原菌清除；未清除：原病原菌仍存在；替換：原病原菌清除，但分離出新病原菌，未出現臨床癥狀，無需治療；再感染：分離出新病原菌，有感染癥狀及體征，需采取抗感染治療[6-7]。(2)采用肺功能儀檢測病人治療前后FEV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能參數變化。(3)采用血氣分析儀測定受檢者治療前后PaO2、PaCO2和動脈血氧飽和度(SaO2)。(4)匯總2組不良反應發(fā)生情況。

1.6 療效評定標準[6]痊愈：癥狀、體征消失，病原學檢查、實驗室檢查恢復正常；顯效：病情顯著改善，癥狀、體征、病原學、實驗室檢查有1項未恢復正常；有效：病情有所改善，但不明顯，癥狀、體征、病原學、實驗室檢查有2～3項未恢復正常；無效：病情無改善，或加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為91.67%(55/60)，對照組為73.33%(44/60)，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組臨床療效比較(n，%，n=60)

2.2 2組細菌清除率比較 觀察組分離菌株38株，其中肺炎鏈球菌12株，流感嗜血桿菌11株，肺炎克雷白菌7株，金黃色葡萄球菌6株，大腸桿菌2株，清除31(81.58%)株。對照組分離菌株35株，其中肺炎鏈球菌9株，流感嗜血桿菌10株，肺炎克雷白菌5株，金黃色葡萄球菌5株，表皮葡萄球菌2株，大腸桿菌4株，清除21(60.00%)株。在病原菌清除率上，觀察組較對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)。

2.3 2組肺功能參數比較 2組治療后FEV1、FVC及FEV1/FVC均較本組治療前顯著升高(P<0.05)；且治療后，觀察組上述肺功能參數值均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 2組動脈血氣指標比較 與本組治療前對比，2組治療后PaO2、SaO2均顯著上升(P<0.05)，PaCO2顯著下降(P<0.05)；且治療后，觀察組以上動脈血氣指標的改善均較對照組更顯著(P<0.05)。見表3。

2.5 2組不良反應比較 觀察組惡心嘔吐、腹瀉、皮疹等不良反應發(fā)生率為8.33%(5/60)，對照組為10.00%(6/60)。2組不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組肺功能參數比較

表3 2組動脈血氣指標比較

3 討論

對于老年重癥COPD病人而言，由于長期采用吸入性糖皮質激素治療，可造成局部免疫功能低下，加之老年病人常伴冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，部分病人需長期臥床，容易引起感染，加速病情進展[8]。呼吸道感染是AECOPD的重要誘因，當氣道內出現新菌株或細菌負荷增大時，可引發(fā)特異性免疫反應以及中性粒細胞聚集，使氣道炎癥反應加重[9]。研究證實，在常規(guī)治療基礎上聯合有效的抗菌藥物治療，有利于提高AECOPD的療效，改善病人預后[10]。

抗菌藥物序貫療法是指靜脈使用抗菌藥物一段時間，待病情好轉后停止靜脈給藥，改為口服抗菌藥物治療。靜脈給藥方式能使藥物快速達到病灶，進而迅速緩解病情，再采取口服藥物鞏固療效，可在維持抗生素藥效的同時，縮短靜脈給藥時間，降低臨床治療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。在AECOPD抗菌藥物的選擇上，既要關注短期療效，如有效緩解氣促、咳痰等癥狀，改善肺功能，又要減少未來急性加重的風險，降低急性發(fā)作頻率，將細菌負荷降至最低。根據AECOPD診治專家共識，在無銅綠假單胞菌感染時，專家組推薦給予莫西沙星、左氧氟沙星等抗菌藥物進行經驗性抗感染治療[11]。左氧氟沙星屬于第三代喹諾酮類抗菌藥物，其作用機制是通過抑制細菌脫氧核糖核酸(DNA)旋轉酶的超螺旋活性，阻止DNA復制，促進細菌凋亡。其抗菌譜廣，但存在一定的耐藥問題[12]。莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥物，與其他氟喹諾酮類藥物不同的是，其分子結構第8位碳原子上引入了甲氧基，使得藥物與病原菌結合力明顯提高，有效增強了藥物穿透細菌細胞壁的能力，因而抗菌作用十分顯著[13]。莫西沙星能降低光毒性，增強厭氧菌抗菌活性，防止耐藥菌株的產生。趙珊[14]的研究表明，莫西沙星序貫給藥相對于左氧氟沙星序貫治療能更有效地減輕老年社區(qū)獲得性肺炎病人機體內炎癥反應，改善病人的肺功能。

本研究中，觀察組病人在采取莫西沙星序貫給藥治療后,臨床總有效率可達91.67%，對照組總有效率為73.33%，觀察組顯著高于對照組。即莫西沙星序貫給藥在老年重癥AECOPD的治療中，療效更為確切。另外，觀察組病原菌清除率顯著高于對照組，提示莫西沙星的整體細菌學療效更為明顯。肺功能參數與血氣指標是評價重癥AECOPD病情的可靠指標，本研究結果顯示，2組治療后FEV1、FVC、FEV1/FVC、PaO2、SaO2均較治療前顯著升高，PaCO2較治療前顯著降低，即在常規(guī)治療基礎上聯合采用莫西沙星或左氧氟沙星序貫給藥治療均能有效改善老年重癥AECOPD病人的肺功能及缺氧、酸堿平衡狀態(tài)，但莫西沙星的改善效果更為顯著。另外,2組不良反應均少而輕微。

綜上所述，莫西沙星與左氧氟沙星序貫給藥治療老年重癥AECOPD均能有效改善病人的肺功能，但前者的改善效果更為確切，其病原菌清除率更高，整體療效更好。