張中華 黃清 劉春梅 史寶柱

卒中是中國人群的首位死因，缺血性卒中為最常見的卒中亞型[1-2]。大血管閉塞導致的缺血性卒中病人往往預后較差，而靜脈溶栓治療對大血管閉塞性急性缺血性卒中的作用有限，且有較為嚴格的時間窗限制。近年來，眾多研究提示，血管內(nèi)治療能夠改善前循環(huán)大動脈閉塞的老年缺血性卒中病人預后[3-6]。隨著2016年急性缺血性卒中病人血管內(nèi)治療指南的更新，血管內(nèi)治療被認為是超早期前循環(huán)大動脈閉塞再通最直接有效的治療方案。

然而，部分接受血管內(nèi)治療的大血管閉塞性卒中病人神經(jīng)功能未在術后得到充分恢復，最終導致病人轉(zhuǎn)歸不良，造成嚴重的家庭負擔。目前，血管內(nèi)治療術后轉(zhuǎn)歸不良成為目前神經(jīng)科醫(yī)生關注的熱點問題。既往研究提示，纖維蛋白原在靜脈溶栓病人預后預測中存在一些價值[7]，并與缺血性卒中病人癥狀惡化有關[8]。此外，白蛋白擁有神經(jīng)保護作用，其濃度越高，缺血性卒中病人出血轉(zhuǎn)化可能性越小[9]。亦有文章證實，纖維蛋白原/白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio, FAR)與靜、動脈體外膜氧合過程中卒中發(fā)生有關[10]。然而，有關FAR與急性缺血性卒中病人血管內(nèi)治療術后預后的相關臨床研究目前較為缺乏。本研究旨在通過檢測接受血管內(nèi)治療的前循環(huán)缺血性卒中病人FAR水平，探討FAR與血管內(nèi)治療術后不良預后的相關性，并評估FAR預測血管內(nèi)治療術后不良預后的價值，為急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人的臨床診治提供新的思路和證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015年5月至2018年11月在南京市第一醫(yī)院接受血管內(nèi)治療的老年缺血性卒中病人，年齡65～91歲，平均(73.5±6.4)歲。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》[11]制定的急性缺血性卒中診斷標準；(3)發(fā)病時間小于6 h，并接受血管內(nèi)治療；(4)經(jīng)頭顱磁共振血管造影確認本次發(fā)病責任血管位于前循環(huán)；(5)治療前阿爾伯塔卒中項目早期CT評分(diffusion-weighted imaging-Alberta Stroke Program Early CT Score, DWI-ASPECTS)≥6分。排除標準：(1)有嚴重出血傾向；(2)合并重要器官功能障礙或衰竭；(3)發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)評分>3分；(4)3個月隨訪時失訪。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集：記錄病人人口統(tǒng)計學資料、既往史、基線血壓、基線實驗室檢查結(jié)果、卒中病因?qū)W分型、基線NIHSS評分、是否橋接靜脈溶栓、入院到置鞘時間以及癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracerebral hemorrhage, sICH)發(fā)生情況。

1.2.2 血管內(nèi)治療過程：所有病人均在局麻下行股動脈穿刺，予全身肝素化，通過全腦血管造影確定病變血管，然后在微導絲的引導下將微導管穿過閉塞區(qū)域，抽出微導絲，釋放支架，取出血栓。使用mTICI分級標準評估血流灌注情況，≥2b級定義為血管再通成功(0級：無灌注；1級：微灌流；2a級：部分灌注，整個血管區(qū)域僅部分充盈；2b級：部分灌注，血管區(qū)域完全充盈；3級：完全灌注)。采用美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會(American Society of Intervention and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology, ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)[12]評估側(cè)支循環(huán)。其中0～2級定義為側(cè)支代償較差，3～4級定義為側(cè)支代償較好。

1.2.3 血漿纖維蛋白原及白蛋白濃度測定：在病人入院次日晨6點整取肘靜脈血3 mL，1 h內(nèi)4 ℃離心。采用凝固法比濁原理檢測纖維蛋白原水平，使用儀器為Sysmex CS5100化學分析儀；采用化學發(fā)光法檢測白蛋白、FPG、Hcy等實驗室指標水平，使用儀器為AU5800 化學分析儀。

1.3 血管內(nèi)治療術后90 d轉(zhuǎn)歸的評估 3個月時采用電話、短信或復診等方式對病人進行隨訪，使用改良Rankin評分(mRS)評價病人預后情況，0～2分為轉(zhuǎn)歸良好，3～6分為轉(zhuǎn)歸不良。

2 結(jié)果

2.1 血管內(nèi)治療術后轉(zhuǎn)歸不良組和轉(zhuǎn)歸良好組基線資料比較 轉(zhuǎn)歸不良病人106例(50.5%)，轉(zhuǎn)歸良好病人104例(49.5%)。轉(zhuǎn)歸不良組病人的年齡、卒中史構(gòu)成比、基線NIHSS評分、ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級 0～2級比例、sICH構(gòu)成比、FPG、FAR水平均顯著高于轉(zhuǎn)歸良好組，Hcy水平顯著低于轉(zhuǎn)歸良好組，差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 血管內(nèi)治療后轉(zhuǎn)歸良好組和轉(zhuǎn)歸不良組資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析血管內(nèi)治療術后90 d轉(zhuǎn)歸不良的危險因素 選取單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，以轉(zhuǎn)歸不良作為因變量，進行Logistic回歸。在校正年齡、卒中史、基線NIHSS評分、側(cè)支循環(huán)分級 0～2級比例、sICH、FPG、Hcy后，F(xiàn)AR是血管內(nèi)治療術后90 d轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素。見表2。

表2 轉(zhuǎn)歸不良危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 FAR對血管內(nèi)治療術后90 d轉(zhuǎn)歸不良的預測價值 ROC曲線分析顯示，F(xiàn)AR預測血管內(nèi)治療術后90 d轉(zhuǎn)歸不良的AUC為0.711(95%CI:0.645～0.772,P<0.001)。最佳截斷值為0.0868，此時敏感度和特異度分別為60.72%和77.88%(圖1)。

圖1 FAR預測血管內(nèi)治療術后轉(zhuǎn)歸不良的ROC曲線

3 討論

本研究提示，F(xiàn)AR是老年急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人接受血管內(nèi)治療后90 d轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素，是預測急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人血管內(nèi)治療后90 d時轉(zhuǎn)歸的可靠生物標志物。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、FPG水平以及側(cè)支循環(huán)不良也與急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人血管內(nèi)治療后90 d時轉(zhuǎn)歸不良有關。

凝血機制在急性缺血性卒中的預后中起重要的病理生理學作用。高纖維蛋白原血癥可能會通過激活凝血級聯(lián)反應，使缺血性卒中病人病情加重。纖維蛋白原是凝血級聯(lián)反應重要的組成部分，能夠形成纖維蛋白凝塊[13]；纖維蛋白沉積還可加重動脈粥樣硬化的形成發(fā)展，導致老年缺血性卒中病人癥狀惡化，最后預后不佳[14]；此外，纖維蛋白原能與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，提高PLT反應性[15]。既往亦有研究提示，白蛋白對缺血性卒中病人有著神經(jīng)保護作用，可減少神經(jīng)毒性，清除自由基，改善缺血性卒中病人功能預后[16]。較高的白蛋白水平也與較低的卒中相關性肺炎發(fā)生率有關[17]。此外，近年來有研究提示，白蛋白水平較高，靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化比例也較低[9]。然而，單一指標能夠提供的信息相對不夠全面。既往研究證實了FAR這一新指標與胃腸道間質(zhì)瘤、直腸癌及急性冠脈綜合征等諸多疾病之間存在相關性，有較強的臨床運用價值。此外，F(xiàn)AR與靜、動脈體外膜氧合過程中急性卒中的發(fā)生密切相關[10]，且FAR綜合了上述纖維蛋白原及白蛋白的病理生理學特點，能夠提供有關急性缺血性卒中病人更加復合的信息，較好地預測老年前循環(huán)缺血性卒中病人預后。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡、FPG水平以及側(cè)支循環(huán)不良也與急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人血管內(nèi)治療后90 d轉(zhuǎn)歸不良有關。王蒙等[18]發(fā)現(xiàn)，在血管內(nèi)治療病人中，與轉(zhuǎn)歸良好組比較，轉(zhuǎn)歸不良組年齡較大，側(cè)支代償不良病人構(gòu)成比更高。侯延偉等[19]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG水平較高是血管內(nèi)治療術后出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。此外，亦有研究提示，年齡、基線FPG水平、側(cè)支循環(huán)情況均與成功再通的血管內(nèi)治療病人的不良預后相關[20]。

綜上所述，本研究提示FAR能夠預測急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人血管內(nèi)治療后90 d時轉(zhuǎn)歸。但是，本研究樣本量小，并且未能動態(tài)監(jiān)測FAR的變化，從而找出最合適時間點的FAR值來預測血管內(nèi)治療術后不良預后，而且存在一定比例的失訪病人，可能會造成本研究的偏倚。因此，未來仍需前瞻性大樣本的臨床試驗來證實并推廣這一研究結(jié)論。