魯翔

糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9)是一種腫瘤相關(guān)抗原，由胰腺外分泌腺導(dǎo)管細(xì)胞表達(dá)，主要用于胰腺癌的診斷[1]。此外，炎癥性疾病，如肝膽道疾病或甲狀腺疾病，以及因肝膽道梗阻而導(dǎo)致的良性或惡性疾病中，CA19-9水平也會(huì)升高。同時(shí)，CA19-9也是反映胰腺組織損傷的敏感指標(biāo)，但其在DM病人中的相關(guān)影響因素尚不明確。此前已有研究對(duì)成人DM病人的CA19-9水平進(jìn)行分析，但是目前尚缺乏針對(duì)老年人的研究。由此，本研究采用橫斷面調(diào)查法，探究老年T2DM病人血清CA19-9水平以及CA19-9與糖脂代謝相關(guān)指標(biāo)及慢性并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3～10月在我院內(nèi)分泌科住院的年齡≥60歲的老年T2DM病人。病人均符合2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝腎功能不全、自身免疫性疾病、急慢性胰腺炎及胰腺腫瘤、嚴(yán)重胃腸道疾病的病人。對(duì)CA19-9水平升高者(CA19-9≥37 U/mL)進(jìn)行腹部超聲和CT檢查以排除可能存在的腫瘤疾病。本研究共納入536例病人，其中男269例，女267例，年齡60～95歲，平均(69.27±7.23)歲，T2DM病程(11.57±8.44)年。

腫頭龍的頭部前低后高，嘴巴前端有角質(zhì)喙。腫頭龍的頭頂高高隆起，光滑而厚重，是有效的防衛(wèi)武器，腫頭龍的名字正是來(lái)源于此。頭頂?shù)乃闹芎颓安块L(zhǎng)有瘤質(zhì)突起，有些突起還很尖利，也能起到一定的防衛(wèi)作用。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) 通過(guò)電子病歷獲取病人的一般情況，包括年齡、性別、DM病程、使用降糖藥物的種類(lèi)。另外，根據(jù)病人的醫(yī)療記錄統(tǒng)計(jì)微血管并發(fā)癥發(fā)生情況，包括糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變以及周?chē)窠?jīng)病變。使用Roche Cobas 602電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清CA19-9、空腹C肽和餐后2 h C肽水平；使用Roche P800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白(ALB)、血鈣(Ca)、FPG水平；使用ARKRAY HA-8180糖化血紅蛋白儀檢測(cè)HbA1c水平。

1.3 分組 根據(jù)病人的CA19-9水平，以陽(yáng)性臨界值為界分為CA19-9<37 U/mL組和CA19-9≥37 U/mL組。按是否使用雙胍類(lèi)藥物分為雙胍組和非雙胍組。雙胍組進(jìn)一步根據(jù)治療手段分為二甲雙胍亞組和雙胍類(lèi)+胰島素亞組；非雙胍組進(jìn)一步根據(jù)治療手段分為生活方式改變亞組、胰島素亞組以及其他類(lèi)口服降糖藥物亞組。另外，根據(jù)病人微血管并發(fā)癥的發(fā)生情況分為周?chē)窠?jīng)病變組、視網(wǎng)膜病變組及糖尿病腎病組。

某工程位于蘇南某城市的城區(qū)，場(chǎng)地?cái)M建8幢高層建筑，周?chē)嵌鄬由虡I(yè)用房，地下車(chē)庫(kù)貫通整個(gè)工程。工程總建筑面積約21萬(wàn)m2，地下車(chē)庫(kù)面積為32 500 m2。地下室平面如圖1所示。擬建場(chǎng)區(qū)下伏的各巖土層以粉質(zhì)黏土和粉土為主，淺層部位普遍伏有較大厚度的淤泥質(zhì)黏土等軟弱土層，故該場(chǎng)區(qū)的地基穩(wěn)定性較差。

2.2 不同治療方式下病人CA19-9水平比較 非參數(shù)檢驗(yàn)顯示，雙胍組病人的CA19-9水平顯著低于非雙胍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，僅生活方式改變組的CA19-9水平顯著高于二甲雙胍組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、BMI較低、DM是CA19-9水平升高的獨(dú)立誘因[7]。本研究以CA19-9的陽(yáng)性臨界值37 U/mL為分界將病人分為2組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組病程、Ca、LDL-C、HbA1c、餐后2 h C肽水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)CA19-9水平與年齡、TC、TG、CRP、HbA1c、ALB及餐后2 h C肽相關(guān)。進(jìn)一步行多元逐步線性回歸顯示，HbA1c是血清CA19-9水平的獨(dú)立影響因素，說(shuō)明T2DM病人的CA19-9水平受其血糖控制水平的影響，這與先前的研究結(jié)果一致[8-9]。HbA1c主要反映病人近2～3個(gè)月來(lái)的血糖控制情況，持續(xù)的高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)胰島細(xì)胞產(chǎn)生損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析和多元逐步回歸分析評(píng)價(jià)CA19-9水平與其他變量的相關(guān)性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)人口老齡化速度加快，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)老年人口比例將超過(guò)總?cè)丝诘?0%，其中20%以上的老年人是DM病人(95%以上是T2DM)，45%以上的老年人處于DM前期狀態(tài)[3]。DM可直接或間接地造成人體損傷，已成為危害我國(guó)居民死亡的主要因素之一。CA19-9水平主要反映胰島B細(xì)胞的功能，胰島素的缺乏可能導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能的障礙，從而引起CA19-9水平升高[4]。有研究認(rèn)為DM前期病人血清CA19-9水平與早期胰島素分泌有顯著相關(guān)性，其水平反映了胰腺內(nèi)分泌功能[5]。本研究中，老年T2DM病人CA19-9水平升高的發(fā)生率為7.5%(40/536)。但目前DM病人CA19-9水平升高的機(jī)制仍不明確，高血糖或高脂血癥引起的胰島細(xì)胞炎癥可能是CA19-9水平升高的原因之一[6]。

2.4 糖尿病微血管并發(fā)癥與CA19-9的關(guān)系 CA19-9水平與有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變、腎病無(wú)關(guān)(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 CA19-9與糖脂代謝相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CA19-9水平與年齡、TC、TG、CRP、HbA1c水平呈正相關(guān)(r=0.136、0.105、0.091、0.101、0.324)，與ALB、餐后2 h C肽水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.150、-0.134)。以CA19-9為因變量，以年齡、TC、TG、CRP、HbA1c、ALB、餐后2 h C肽為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，最終進(jìn)入回歸方程的指標(biāo)為HbA1c，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.372(P<0.001)。

表3 糖尿病微血管并發(fā)癥與CA19-9的關(guān)系[M(P25，P75)，U/mL]

3 討論

（1）保持合理的鉆井液密度，防縮防卡，實(shí)現(xiàn)近平衡鉆井。由于是前蘇聯(lián)的老油區(qū)，且長(zhǎng)期開(kāi)采，地質(zhì)資料錄取不全，地層壓力變化較大，施工中可以參考區(qū)塊內(nèi)鄰井施工井史的鉆井液密度。如152井，在井深3 250m之前密度保持1.75g／cm3即可順利完鉆，而3 250～3 470m加深井段油氣顯示較為活躍，結(jié)合原始地質(zhì)資料及鄰井施工簡(jiǎn)史，決定在井深3 250m后將鉆井液密度提至1.86g／cm3，保持對(duì)地層的正壓差，有效支撐井壁，并保持在1.85～1.90g／cm3區(qū)間順利完井，施工中應(yīng)注意密度不能太大，以防壓差卡鉆和壓漏地層等復(fù)雜情況。

2.1 不同CA19-9水平病人的特征比較 CA19-9≥37 U/mL組40例，CA19-9<37 U/mL組496例，2組病程、LDL-C、Ca、HbA1c、餐后2 h C肽水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，性別、年齡、TC、TG、HDL-C、ALB、CRP、空腹C肽水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

胰島素是老年T2DM病人較常用的治療方式。隨著年齡的上升和病程的延長(zhǎng)，老年DM病人的胰島功能逐漸下降。因此，臨床上老年DM病人大多最終需要胰島素治療[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，本組對(duì)象使用胰島素的人數(shù)最多。二甲雙胍是一種常用治療DM的藥物，屬于雙胍類(lèi)。本研究觀察治療方式對(duì)T2DM病人CA19-9水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙胍組病人的CA19-9水平顯著低于非雙胍組，進(jìn)一步兩兩比較顯示，生活方式改變組的CA19-9水平顯著高于二甲雙胍組，與Zhang等[11]和Ankit等[12]研究結(jié)果相符。然而，目前關(guān)于二甲雙胍與CA19-9有關(guān)的研究仍較少。有研究表明，二甲雙胍具有抗腫瘤作用，而胰島素的使用則會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。但對(duì)于有腎功能不全的病人而言，卻不適合選擇二甲雙胍作為治療方式，因?yàn)槎纂p胍主要經(jīng)腎臟排泄，長(zhǎng)期DM可引起腎功能損傷，因此老年T2DM病人使用二甲雙胍時(shí)，需監(jiān)測(cè)腎功能。

本研究結(jié)果顯示，CA19-9水平與有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變、腎病無(wú)關(guān)，與以往研究結(jié)論不符[15-17]。這可能與本研究納入的糖尿病微血管并發(fā)癥是通過(guò)電子病歷獲得，不排除有遺漏的可能，對(duì)結(jié)果造成影響。另外本研究是橫斷面研究，無(wú)法確定因果關(guān)系；本研究中CA19-9水平升高的病例數(shù)仍相對(duì)較少，因此仍需要大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證本文的結(jié)果。

[11]Will Knight, “Biased Algorithms Are Everywhere, and No One Seems to Care”, MIT Technology Review, July 12, 2017.

綜上所述，使用二甲雙胍的老年T2DM病人可能具有較低水平的CA19-9。同時(shí)，CA19-9作為一種腫瘤篩查指標(biāo)，還可能受老年T2DM病人血糖控制水平的影響。因此，臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)對(duì)CA19-9水平升高的老年T2DM病人綜合考慮其他生化指標(biāo)的變化，提出更為綜合的診斷和治療建議。