□蓋曉燕 GAI Xiao-yan 汪恒 WANG Heng 常春 CHANG Chun 何旋 HE Xuan 汪宇鵬 WANG Yu-peng 楊萍 YANG Ping劉愛華 LIU Ai-hua 田雪麗 TIAN Xue-li 林偉峰 LIN Wei-feng 肖文華 XIAO Wen-hua 沈?qū)?SHEN Ning 孫永昌 SUN Yong-chang

診斷學是臨床醫(yī)學基礎知識與臨床知識的橋梁課程，其中物理診斷學(簡稱物診)是診斷學的重要組成部分，其教學目的是讓醫(yī)學生掌握基本的臨床診療技術。新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情期間，高校延遲開學，學生無法進入病房學習，這對物診教學提出了較大挑戰(zhàn)[1]。案例教學法(Case based learning，CBL)對提高學生分析問題和解決問題能力效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法[2]。本課題組前期已構建的呼吸內(nèi)科教學案例庫，收集臨床實踐中具有代表性的典型案例，應用于住院醫(yī)師培養(yǎng)，在教學及培訓中被證實具有較好效果[3]。教師標準化病人(teacher standardized patients，TSP)是由臨床醫(yī)護人員、教師模擬標準化病人[4-5]。由于教師具有豐富的教學經(jīng)驗和臨床工作經(jīng)驗，對所模擬的病例有深刻的理解，更易于模擬真實的臨床情景。本研究探索在物診的教學中，采用TSP 結合CBL 的情景教學法在線上教學的實踐與效果。

對象與方法

1.教學對象。選取本院臨床醫(yī)學專業(yè)大學本科三年級(2016級、2017 級)學生作為研究對象，將2017 級47 名學生作為觀察組，采用TSP 結合CBL 教學法，將2016 級53 名學生作為對照組，采用傳統(tǒng)的見習帶教方式。

2.教學方法。物診采用理論授課方式，針對臨床常見疾病的癥狀及體征進行教學，培養(yǎng)學生針對疾病的邏輯思維、規(guī)范問診和查體的能力，為后續(xù)臨床醫(yī)學課程的學習奠定基礎。觀察組在物診見習過程中，由教師選取部分內(nèi)容并擔任TSP，結合CBL 教學法進行教學。對照組采用傳統(tǒng)教學方式。兩組的授課教師各6 名，均為具有教師資質(zhì)的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，教學內(nèi)容及學時均相同，共16 次課程，每次3.5 學時。教學案例的編寫由授課教師集體備課完成，教學案例的制作遵循本科生教學大綱要求，以內(nèi)科常見病、多發(fā)病為主。每位教師收集所在專業(yè)的典型臨床病例進行編寫和整理，包括：癥狀、問診技巧、體格檢查、實驗室資料和影像學資料、治療經(jīng)過和完整病歷。并針對問診、體格檢查及病歷分析分別設計問題。以呼吸科為例，選取本課題組前期構建并已成熟應用的呼吸科教學案例庫中的病例，包括：肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌、胸腔積液、氣胸等。教學案例由6 位教師共同進行審核，以保證教學案例的內(nèi)容、形式、難度及實用性符合要求。

根據(jù)授課教師專業(yè)，將教師分為3 個教學小組，每個小組由2 位教師組成，由呼吸內(nèi)科與內(nèi)分泌科、心內(nèi)科與血液科、消化科與腎內(nèi)科教師兩兩搭檔，相互配合，分別模擬對方的標準化病人。在教學病案庫基礎上，采用統(tǒng)一案例，進行TSP 統(tǒng)一培訓。授課教師與搭檔教師進行模仿和演練，熟悉模擬病人的癥狀和體征，主要包括：病人就診場景的設置，門診、急診或病房；病人的性別、年齡、職業(yè)等背景資料、肢體語言或情緒表現(xiàn)；問診流程和項目包括：病史資料、癥狀、癥狀特點、重要的陽性或陰性癥狀；體格檢查包括：模仿病人陽性體征及重要陰性體征。授課的病例均經(jīng)過兩位教師的充分溝通、反復練習，以提高默契度和配合度。

3.教學評價。為全面掌握學生對物診相關知識點的掌握情況，對兩組的教學評價采用閉卷理論考試方法，內(nèi)容為內(nèi)科常見疾病的癥狀和陽性體征。同時，自行設計調(diào)查問卷，調(diào)查學生對教學工作的滿意度，包括：授課教師對帶教工作的重視程度、是否激發(fā)學習興趣、課堂上的師生互動、問診知識與技能、體格檢查手法、內(nèi)科常見疾病體格檢查的陽性體征、病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、人文關懷、對物診課程的總體評價。每個項目分為很滿意、滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意5 項。滿意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/學生總人數(shù)×100%。課程結束后，對兩組學生發(fā)放調(diào)查問卷，采用無記名方式，統(tǒng)一發(fā)放與回收，共發(fā)放調(diào)查問卷100 份，回收有效問卷91 份，有效問卷回收率為91%。

4.統(tǒng)計學分析。采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理與分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.物診理論考試成績。物診理論考試成績觀察組平均分為(92.5±3.6)分，顯著高于對照組的(83.5±5.3)分，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-9.853，p＜0.05)。

2.教學滿意度調(diào)查。調(diào)查結果顯示，在授課教師對帶教工作的重視程度、是否激發(fā)學習興趣、課堂上的師生互動、問診知識與技能、內(nèi)科常見疾病體格檢查陽性體征、病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、人文關懷、對物診課程的總體評價9 個項目中，觀察組學生對教學的滿意度與對照組無明顯差別(p＞0.05)，在全身體格檢查方面，觀察組學生對教學的滿意度明顯低于對照組(p＜0.05)。見表1。

表1 學生對教學的滿意度[n(%)]

討論

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，由于受新冠肺炎疫情影響，學生直接在病人身上進行問診和體格檢查的可能性減小，采用TSP 結合CBL 教學法為解決這一難題提供了新思路。

1. TSP 結合CBL 教學法有助于學生掌握物診知識。研究結果顯示，觀察組學生的物診理論考試成績明顯高于對照組。分析原因之一，在傳統(tǒng)教學模式下，醫(yī)學生通過接觸住院病人，完成問診和體格檢查的練習，但是在物診開課的1 個月內(nèi)，病房病人的病種有限，學生無法接觸到所有的內(nèi)科常見疾病，而TSP 結合CBL 教學法，立足于豐富的教學案例庫，這是寶貴的教學資源；案例教學模式對提高學生分析問題和解決問題能力效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式[2]。本研究團隊的前期研究顯示，呼吸內(nèi)科教學案例庫的應用可有效提升教學質(zhì)量[3]。案例教學的支持系統(tǒng)是教學案例庫，教學案例庫的建立與應用有助于規(guī)范和改進醫(yī)學生授課方法，可以作為CBL 教學、PBL 教學、引導式教學等教學方法的支持系統(tǒng)，也可用于學生自我學習和考核評價。本教學案例庫中的教學案例均由臨床一線帶教教師編寫，具有?？萍膊〉奶攸c，高度結合臨床工作，且經(jīng)過臨床教師的整理和加工，是非常寶貴的教學素材。教學案例庫的建設與維護是TSP 教學的基礎，對于TSP 教學的效果和可持續(xù)發(fā)展至關重要。今后，將不斷進行更新與維護，并建立TSP 與CBL 教學案例數(shù)據(jù)庫的共享機制，帶動醫(yī)院本部與其他分院/分部的醫(yī)學生培訓工作。雖然疫情期間線上教學不能走到病人床邊，但是采用TSP 結合CBL 教學法，學生和TSP 角色扮演，學生在教師的耐心引導下，模擬臨床場景，接觸內(nèi)科常見疾病，詢問典型病史，對重點陽性體征進行提煉和分析，鼓勵學生闡述自己的觀點并開展討論，使學生對疾病的認識更加清晰。提示，教師不僅要示范引領，也要激發(fā)學生的興趣，發(fā)揮學生的能動性，有助于提高教學效果[6-7]。

2. TSP 結合CBL 教學法在臨床技能培訓方面存在局限性。臨床醫(yī)學的授課需要理論知識與臨床技能并重。線上教學方式可以講授關鍵理論知識，但不能替代實際臨床操作。根據(jù)滿意度調(diào)查結果顯示，該教學方式對全身體格檢查手法等實際操作教學的彌補作用較弱。疫情期間，受限于客觀條件，無法完成對學生體格檢查手法的考核，待學生返校后，再進行面對面的強化培訓并進行體格檢查手法考核。

綜上所述，TSP 結合CBL 教學法的順利實施，在物理診斷學教學中取得較好效果，但傳統(tǒng)教學與線上教學無法相互取代，兩者各有所長，可以優(yōu)勢互補。在新冠肺炎疫情期間，運用TSP結合CBL 教學法進行物診課程的線上教學，既避免人群聚集，又激發(fā)學生的學習興趣，有效提升了教學效果，值得借鑒。