□ 張幸國 ZHANG Xing-guo 趙昕 ZHAO Xin 葉云 YE Yun 蔣靜 JIANG Jing 賀秀君 HE Xiu-jun 熊偉 XIONG Wei

藥學服務(wù)是醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)之一，隨著醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變，藥學服務(wù)也從以藥物為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，無論是定位藥品還是聚焦患者，為醫(yī)患提供全方位的藥學服務(wù)成為醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵點。

實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)藥學服務(wù)，首先必須識別需求方及其需求，將顧客需求信息合理而有效地轉(zhuǎn)換為產(chǎn)品設(shè)計開發(fā)各階段的技術(shù)目標和作業(yè)控制規(guī)程，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中，質(zhì)量功能部署(quality function deployment，QFD)[1]能夠迅速有效地識別患者的關(guān)鍵需求，減小患者感知的服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院真實服務(wù)質(zhì)量兩者間的差距，從而幫助醫(yī)務(wù)人員針對患者的具體需求改進診療服務(wù)質(zhì)量，提升患者的滿意度[2]。目前，QFD 已廣泛運用于制造業(yè)，并逐漸運用于醫(yī)療行業(yè)如社區(qū)慢病管理[3]、血站服務(wù)[4]、健康體檢[5]、護理管理[6]等方面的質(zhì)量改進。

Kano 模型是日本學者狩野紀昭(Noriaki Kano)教授提出的，該模型用于建立對質(zhì)量特性滿足狀況和客戶滿意程度的雙維度認知[7]。Fayez、張卓一等研究表明，將Kano 模型應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)需求評價中，可為服務(wù)質(zhì)量改進提供依據(jù)[8-9]。而在物流、智能化等領(lǐng)域的研究表明，Kano 模型與QFD 方法集成能有效提升QFD 的決策支持作用[10]。本文應(yīng)用Kano 模型與QFD 集成方法，對區(qū)域藥學服務(wù)模式進行研究。

資料來源與方法

1.資料來源。建立QFD 調(diào)研小組，采用簡單隨機抽樣的方式，對區(qū)域內(nèi)5 家醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)的相關(guān)方進行問卷調(diào)查。

2.方法。通過訪談法了解區(qū)域內(nèi)5 家醫(yī)療機構(gòu)就診的患者、醫(yī)師、藥師、護士對藥學服務(wù)的需求，結(jié)合相關(guān)文獻研究及整理出的藥學服務(wù)需求從而設(shè)計調(diào)查問卷，于2018 年5 月—2018 年7 月由培訓合格的調(diào)查員對5 家醫(yī)療機構(gòu)的患者、醫(yī)師、藥師、護師進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷800 份，回收765 份，問卷回收率95.7%；運用QFD 法對相關(guān)方需求進行分析，同時運用Kano 模型識別魅力需求；通過重要性、水平上升率、魅力值的確定，計算出需求的相對權(quán)重，并將需求的相對權(quán)重進行排序，設(shè)定目標值和攻堅點并進行質(zhì)量特性展開；運用獨立配點法計算出質(zhì)量特性重要性，根據(jù)質(zhì)量特性重要性排序，設(shè)計區(qū)域藥學服務(wù)新模式的對策。對收集到的數(shù)據(jù)資料，運用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計處理與分析。

結(jié)果

1.調(diào)查對象基本情況。調(diào)查5 家醫(yī)療機構(gòu)共765 人，男性367 人，女性398 人。年齡在18 ～84 歲之間，平均年齡41.6 歲；大部分是本科或大專學歷(54.4%)，其次是研究生及以上學歷(17.8%)；職業(yè)以普通職工居多，占72.6%；家庭人均月收入5001 ～10000 元占63.6%，其次是3001 ～5000 元占17.2%。

2.藥學服務(wù)需求及重要性。對5 家醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)方的藥學服務(wù)需求訪談共獲得原始需求43 條，如希望藥師交代清楚用藥禁忌、排隊時間短、適應(yīng)證及并發(fā)癥查詢方便等。為更有邏輯清晰展示質(zhì)量需求的全貌，小組成員利用頭腦風暴，親和圖法(KJ法)多次對需求進行層次化分析。根據(jù)親和結(jié)果與特征，將相關(guān)方原始質(zhì)量需求分為三層。根據(jù)整理后的需求設(shè)計調(diào)查問卷，對765 名相關(guān)方進行重要性評分調(diào)查，我們選擇了偏差小、相對客觀的李克特法進行重要性評判(VOC 法)。結(jié)果如表1 顯示，其中，區(qū)域藥品目錄統(tǒng)一、有前置審方、希望有詳細的用藥指導這三項是患者、醫(yī)師、藥師、護士認為最為重要的藥學服務(wù)需求，其次是排隊時間短、及時的藥品配送服務(wù)等。

3.質(zhì)量水平提升分析。QFD 小組成員選擇有代表性的兩家醫(yī)院做對比，通過對醫(yī)院的走訪和交流，設(shè)定了本研究要達成的目標水平，并計算水平提升率。如表2 所示。

表1 藥學服務(wù)需求及重要性

4.魅力質(zhì)量創(chuàng)新點識別。通過內(nèi)部專家評審，結(jié)合顧客問卷調(diào)查，得出Kano 模型的質(zhì)量需求分類，其中基本質(zhì)量3 個，一維質(zhì)量6 個，魅力質(zhì)量7 個。如表3 所示。

5.質(zhì)量規(guī)劃與攻堅點確定

5.1 相對權(quán)重計算與排序通過需求重要性、水平上升率、魅力值的確定，計算出需求的相對權(quán)重，并將需求的相對權(quán)重進行排序。如表4 所示。

5.2 攻堅點設(shè)計及目標值設(shè)定。根據(jù)質(zhì)量需求相對權(quán)重排序，對相對權(quán)重排名前7 的需求總結(jié)歸納，從患者、醫(yī)生角度提出兩大攻堅點為：提升患者用藥滿意度；確保處方開具安全、高效。根據(jù)攻堅點，設(shè)定其目標值。如表5 所示。

6.質(zhì)量屋構(gòu)建結(jié)果。采用專家咨詢法，將相關(guān)方的質(zhì)量需求轉(zhuǎn)換成具體可執(zhí)行的質(zhì)量特性，利用質(zhì)量屋(house of quality，HQQ)技術(shù)，將質(zhì)量特性從上述質(zhì)量需求中抽出。如表6 所示，本研究從有效地合理用藥、減少配送差錯、提供良好的院內(nèi)服務(wù)、提供良好的院外服務(wù)、降低藥費、保障院外藥品供應(yīng)、優(yōu)化院內(nèi)流程7 個方面展開質(zhì)量改進要素，共得到26 條與相關(guān)方需求所對應(yīng)的細節(jié)項。根據(jù)專家意見及參考相關(guān)文獻，將質(zhì)量需求展開表和質(zhì)量特性展開表構(gòu)成需求項與質(zhì)量改進要素的相關(guān)關(guān)系矩陣，即質(zhì)量屋的房間，進一步確定各質(zhì)量改進要素與相關(guān)方需求的相關(guān)關(guān)系的強弱。按照◎、O、△的評價等級給出質(zhì)量需求與各質(zhì)量改進要素的對應(yīng)關(guān)系。采用獨立配點法將◎、O、△數(shù)值化，即◎∶O∶△=5∶3∶1[11-12]，然后直接與顧客需求重要性相乘，再縱向合計就得到了質(zhì)量改進要素的重要性。此矩陣構(gòu)成了質(zhì)量屋的地下室。如表7 所示。

7.質(zhì)量傳遞與方策實現(xiàn)。通過對攻堅點質(zhì)量特性按重要性排序分析，QFD 小組討論可以建立統(tǒng)合本醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、社會藥房等在內(nèi)的藥事服務(wù)系統(tǒng)，綜合運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使現(xiàn)在的管理體系信息化，更好地實現(xiàn)各方面的需求。并確定了區(qū)域藥學服務(wù)模式構(gòu)建的方策為：(1)開發(fā)“兩審兩攔截”合理用藥系統(tǒng)。(2)搭建智慧化患教平臺。(3)建立區(qū)域內(nèi)同質(zhì)化處方審核體系。(4)建立區(qū)域內(nèi)處方流轉(zhuǎn)平臺。將方策進行展開，如表8 所示。

表5 攻堅點的質(zhì)量特性目標設(shè)定

表6 藥學服務(wù)質(zhì)量特性

討論

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中，運用Kano-QFD 集成方法能夠迅速有效地識別患者最關(guān)鍵的需求，減小相關(guān)方的感知服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院真實提供的服務(wù)質(zhì)量兩者之間的差距，從而幫助醫(yī)務(wù)人員針對相關(guān)方的具體需求，提高服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度，更好地進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進活動。

本研究通過運用Kano-QFD 集成方法，QFD 小組討論可以建立統(tǒng)合本醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、社會藥房等在內(nèi)的藥事服務(wù)系統(tǒng)，綜合運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使現(xiàn)在的管理體系信息化，更好的實現(xiàn)各方面的需求，從而設(shè)計構(gòu)建區(qū)域藥學服務(wù)模式要素。

1.開發(fā)“兩審兩攔截”合理用藥系統(tǒng)。隨著新醫(yī)改的強力推進，把藥品經(jīng)營從醫(yī)院中分離出來，而使藥學人員承擔更多的藥學服務(wù)。這一模式的改變，最大的短板就是處方審核。而依托于互聯(lián)網(wǎng)的合理用藥系統(tǒng)充分利用機器學習新技術(shù)，創(chuàng)新性地提供該項服務(wù)[13]。通過定期對審核規(guī)則的科學定義，審核規(guī)則的智能優(yōu)化，從而建立系統(tǒng)優(yōu)先，藥師輔助的審核體系。

2.搭建智慧化患教平臺。據(jù)全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計，2018 年我國新的和嚴重藥品不良反應(yīng)/事件報告比例持續(xù)增加[14]。為解決用藥安全方面的問題，可通過互聯(lián)網(wǎng)提供個性化精準化的用藥提醒，及時指導患者準時合理地用藥，從而降低患者治療成本，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

3.建立區(qū)域內(nèi)同質(zhì)化處方審核體系。國內(nèi)多個研究發(fā)現(xiàn)，不同級別醫(yī)院間藥學服務(wù)能力存在差別，而這影響了區(qū)域內(nèi)藥學管理的同質(zhì)化[15-16]。因此，通過加強行業(yè)管理政策支持，強化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)同質(zhì)化管理措施、加強藥學服務(wù)能力建設(shè)，建立同質(zhì)化處方審核體系，從而實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥學同質(zhì)化發(fā)展。

4.建立區(qū)域處方流轉(zhuǎn)平臺。在我國，解決看病難、看病貴一直是醫(yī)改關(guān)注的焦點。為解決這一問題，近年來國家進行了多種形式的醫(yī)藥分開改革探索，其中處方外流無疑是實現(xiàn)醫(yī)藥分開的重要舉措[17]，為實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)，科學制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基本用藥目錄，積極探索建立區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標采購、管理平臺，形成區(qū)域內(nèi)處方流動、藥品共享與配送機制[18]。

表7 需求重要性與質(zhì)量特性相關(guān)關(guān)系矩陣

表8 區(qū)域藥學服務(wù)模式構(gòu)建的方策