□ 張幸國(guó) ZHANG Xing-guo 趙昕 ZHAO Xin 葉云 YE Yun 蔣靜 JIANG Jing 賀秀君 HE Xiu-jun 熊偉 XIONG Wei

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)之一，隨著醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變，藥學(xué)服務(wù)也從以藥物為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，無(wú)論是定位藥品還是聚焦患者，為醫(yī)患提供全方位的藥學(xué)服務(wù)成為醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。

實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)，首先必須識(shí)別需求方及其需求，將顧客需求信息合理而有效地轉(zhuǎn)換為產(chǎn)品設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)各階段的技術(shù)目標(biāo)和作業(yè)控制規(guī)程，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中，質(zhì)量功能部署(quality function deployment，QFD)[1]能夠迅速有效地識(shí)別患者的關(guān)鍵需求，減小患者感知的服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院真實(shí)服務(wù)質(zhì)量?jī)烧唛g的差距，從而幫助醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者的具體需求改進(jìn)診療服務(wù)質(zhì)量，提升患者的滿(mǎn)意度[2]。目前，QFD 已廣泛運(yùn)用于制造業(yè)，并逐漸運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)如社區(qū)慢病管理[3]、血站服務(wù)[4]、健康體檢[5]、護(hù)理管理[6]等方面的質(zhì)量改進(jìn)。

Kano 模型是日本學(xué)者狩野紀(jì)昭(Noriaki Kano)教授提出的，該模型用于建立對(duì)質(zhì)量特性滿(mǎn)足狀況和客戶(hù)滿(mǎn)意程度的雙維度認(rèn)知[7]。Fayez、張卓一等研究表明，將Kano 模型應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)需求評(píng)價(jià)中，可為服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)[8-9]。而在物流、智能化等領(lǐng)域的研究表明，Kano 模型與QFD 方法集成能有效提升QFD 的決策支持作用[10]。本文應(yīng)用Kano 模型與QFD 集成方法，對(duì)區(qū)域藥學(xué)服務(wù)模式進(jìn)行研究。

資料來(lái)源與方法

1.資料來(lái)源。建立QFD 調(diào)研小組，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方式，對(duì)區(qū)域內(nèi)5 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)方進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

2.方法。通過(guò)訪談法了解區(qū)域內(nèi)5 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者、醫(yī)師、藥師、護(hù)士對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究及整理出的藥學(xué)服務(wù)需求從而設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，于2018 年5 月—2018 年7 月由培訓(xùn)合格的調(diào)查員對(duì)5 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者、醫(yī)師、藥師、護(hù)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷800 份，回收765 份，問(wèn)卷回收率95.7%；運(yùn)用QFD 法對(duì)相關(guān)方需求進(jìn)行分析，同時(shí)運(yùn)用Kano 模型識(shí)別魅力需求；通過(guò)重要性、水平上升率、魅力值的確定，計(jì)算出需求的相對(duì)權(quán)重，并將需求的相對(duì)權(quán)重進(jìn)行排序，設(shè)定目標(biāo)值和攻堅(jiān)點(diǎn)并進(jìn)行質(zhì)量特性展開(kāi)；運(yùn)用獨(dú)立配點(diǎn)法計(jì)算出質(zhì)量特性重要性，根據(jù)質(zhì)量特性重要性排序，設(shè)計(jì)區(qū)域藥學(xué)服務(wù)新模式的對(duì)策。對(duì)收集到的數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理與分析。

結(jié)果

1.調(diào)查對(duì)象基本情況。調(diào)查5 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共765 人，男性367 人，女性398 人。年齡在18 ～84 歲之間，平均年齡41.6 歲；大部分是本科或大專(zhuān)學(xué)歷(54.4%)，其次是研究生及以上學(xué)歷(17.8%)；職業(yè)以普通職工居多，占72.6%；家庭人均月收入5001 ～10000 元占63.6%，其次是3001 ～5000 元占17.2%。

2.藥學(xué)服務(wù)需求及重要性。對(duì)5 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)方的藥學(xué)服務(wù)需求訪談共獲得原始需求43 條，如希望藥師交代清楚用藥禁忌、排隊(duì)時(shí)間短、適應(yīng)證及并發(fā)癥查詢(xún)方便等。為更有邏輯清晰展示質(zhì)量需求的全貌，小組成員利用頭腦風(fēng)暴，親和圖法(KJ法)多次對(duì)需求進(jìn)行層次化分析。根據(jù)親和結(jié)果與特征，將相關(guān)方原始質(zhì)量需求分為三層。根據(jù)整理后的需求設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)765 名相關(guān)方進(jìn)行重要性評(píng)分調(diào)查，我們選擇了偏差小、相對(duì)客觀的李克特法進(jìn)行重要性評(píng)判(VOC 法)。結(jié)果如表1 顯示，其中，區(qū)域藥品目錄統(tǒng)一、有前置審方、希望有詳細(xì)的用藥指導(dǎo)這三項(xiàng)是患者、醫(yī)師、藥師、護(hù)士認(rèn)為最為重要的藥學(xué)服務(wù)需求，其次是排隊(duì)時(shí)間短、及時(shí)的藥品配送服務(wù)等。

3.質(zhì)量水平提升分析。QFD 小組成員選擇有代表性的兩家醫(yī)院做對(duì)比，通過(guò)對(duì)醫(yī)院的走訪和交流，設(shè)定了本研究要達(dá)成的目標(biāo)水平，并計(jì)算水平提升率。如表2 所示。

表1 藥學(xué)服務(wù)需求及重要性

4.魅力質(zhì)量創(chuàng)新點(diǎn)識(shí)別。通過(guò)內(nèi)部專(zhuān)家評(píng)審，結(jié)合顧客問(wèn)卷調(diào)查，得出Kano 模型的質(zhì)量需求分類(lèi)，其中基本質(zhì)量3 個(gè)，一維質(zhì)量6 個(gè)，魅力質(zhì)量7 個(gè)。如表3 所示。

5.質(zhì)量規(guī)劃與攻堅(jiān)點(diǎn)確定

5.1 相對(duì)權(quán)重計(jì)算與排序通過(guò)需求重要性、水平上升率、魅力值的確定，計(jì)算出需求的相對(duì)權(quán)重，并將需求的相對(duì)權(quán)重進(jìn)行排序。如表4 所示。

5.2 攻堅(jiān)點(diǎn)設(shè)計(jì)及目標(biāo)值設(shè)定。根據(jù)質(zhì)量需求相對(duì)權(quán)重排序，對(duì)相對(duì)權(quán)重排名前7 的需求總結(jié)歸納，從患者、醫(yī)生角度提出兩大攻堅(jiān)點(diǎn)為：提升患者用藥滿(mǎn)意度；確保處方開(kāi)具安全、高效。根據(jù)攻堅(jiān)點(diǎn)，設(shè)定其目標(biāo)值。如表5 所示。

6.質(zhì)量屋構(gòu)建結(jié)果。采用專(zhuān)家咨詢(xún)法，將相關(guān)方的質(zhì)量需求轉(zhuǎn)換成具體可執(zhí)行的質(zhì)量特性，利用質(zhì)量屋(house of quality，HQQ)技術(shù)，將質(zhì)量特性從上述質(zhì)量需求中抽出。如表6 所示，本研究從有效地合理用藥、減少配送差錯(cuò)、提供良好的院內(nèi)服務(wù)、提供良好的院外服務(wù)、降低藥費(fèi)、保障院外藥品供應(yīng)、優(yōu)化院內(nèi)流程7 個(gè)方面展開(kāi)質(zhì)量改進(jìn)要素，共得到26 條與相關(guān)方需求所對(duì)應(yīng)的細(xì)節(jié)項(xiàng)。根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)及參考相關(guān)文獻(xiàn)，將質(zhì)量需求展開(kāi)表和質(zhì)量特性展開(kāi)表構(gòu)成需求項(xiàng)與質(zhì)量改進(jìn)要素的相關(guān)關(guān)系矩陣，即質(zhì)量屋的房間，進(jìn)一步確定各質(zhì)量改進(jìn)要素與相關(guān)方需求的相關(guān)關(guān)系的強(qiáng)弱。按照◎、O、△的評(píng)價(jià)等級(jí)給出質(zhì)量需求與各質(zhì)量改進(jìn)要素的對(duì)應(yīng)關(guān)系。采用獨(dú)立配點(diǎn)法將◎、O、△數(shù)值化，即◎∶O∶△=5∶3∶1[11-12]，然后直接與顧客需求重要性相乘，再縱向合計(jì)就得到了質(zhì)量改進(jìn)要素的重要性。此矩陣構(gòu)成了質(zhì)量屋的地下室。如表7 所示。

7.質(zhì)量傳遞與方策實(shí)現(xiàn)。通過(guò)對(duì)攻堅(jiān)點(diǎn)質(zhì)量特性按重要性排序分析，QFD 小組討論可以建立統(tǒng)合本醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、社會(huì)藥房等在內(nèi)的藥事服務(wù)系統(tǒng)，綜合運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使現(xiàn)在的管理體系信息化，更好地實(shí)現(xiàn)各方面的需求。并確定了區(qū)域藥學(xué)服務(wù)模式構(gòu)建的方策為：(1)開(kāi)發(fā)“兩審兩攔截”合理用藥系統(tǒng)。(2)搭建智慧化患教平臺(tái)。(3)建立區(qū)域內(nèi)同質(zhì)化處方審核體系。(4)建立區(qū)域內(nèi)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)。將方策進(jìn)行展開(kāi)，如表8 所示。

表5 攻堅(jiān)點(diǎn)的質(zhì)量特性目標(biāo)設(shè)定

表6 藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量特性

討論

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中，運(yùn)用Kano-QFD 集成方法能夠迅速有效地識(shí)別患者最關(guān)鍵的需求，減小相關(guān)方的感知服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院真實(shí)提供的服務(wù)質(zhì)量?jī)烧咧g的差距，從而幫助醫(yī)務(wù)人員針對(duì)相關(guān)方的具體需求，提高服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度，更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

本研究通過(guò)運(yùn)用Kano-QFD 集成方法，QFD 小組討論可以建立統(tǒng)合本醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、社會(huì)藥房等在內(nèi)的藥事服務(wù)系統(tǒng)，綜合運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使現(xiàn)在的管理體系信息化，更好的實(shí)現(xiàn)各方面的需求，從而設(shè)計(jì)構(gòu)建區(qū)域藥學(xué)服務(wù)模式要素。

1.開(kāi)發(fā)“兩審兩攔截”合理用藥系統(tǒng)。隨著新醫(yī)改的強(qiáng)力推進(jìn)，把藥品經(jīng)營(yíng)從醫(yī)院中分離出來(lái)，而使藥學(xué)人員承擔(dān)更多的藥學(xué)服務(wù)。這一模式的改變，最大的短板就是處方審核。而依托于互聯(lián)網(wǎng)的合理用藥系統(tǒng)充分利用機(jī)器學(xué)習(xí)新技術(shù)，創(chuàng)新性地提供該項(xiàng)服務(wù)[13]。通過(guò)定期對(duì)審核規(guī)則的科學(xué)定義，審核規(guī)則的智能優(yōu)化，從而建立系統(tǒng)優(yōu)先，藥師輔助的審核體系。

2.搭建智慧化患教平臺(tái)。據(jù)全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計(jì)，2018 年我國(guó)新的和嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告比例持續(xù)增加[14]。為解決用藥安全方面的問(wèn)題，可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)提供個(gè)性化精準(zhǔn)化的用藥提醒，及時(shí)指導(dǎo)患者準(zhǔn)時(shí)合理地用藥，從而降低患者治療成本，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

3.建立區(qū)域內(nèi)同質(zhì)化處方審核體系。國(guó)內(nèi)多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別醫(yī)院間藥學(xué)服務(wù)能力存在差別，而這影響了區(qū)域內(nèi)藥學(xué)管理的同質(zhì)化[15-16]。因此，通過(guò)加強(qiáng)行業(yè)管理政策支持，強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)化管理措施、加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)，建立同質(zhì)化處方審核體系，從而實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥學(xué)同質(zhì)化發(fā)展。

4.建立區(qū)域處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)。在我國(guó)，解決看病難、看病貴一直是醫(yī)改關(guān)注的焦點(diǎn)。為解決這一問(wèn)題，近年來(lái)國(guó)家進(jìn)行了多種形式的醫(yī)藥分開(kāi)改革探索，其中處方外流無(wú)疑是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)的重要舉措[17]，為實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)，科學(xué)制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基本用藥目錄，積極探索建立區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購(gòu)、管理平臺(tái)，形成區(qū)域內(nèi)處方流動(dòng)、藥品共享與配送機(jī)制[18]。

表7 需求重要性與質(zhì)量特性相關(guān)關(guān)系矩陣

表8 區(qū)域藥學(xué)服務(wù)模式構(gòu)建的方策