□ 方嘉琨 FANG Jia-kun

近年來(lái)，預(yù)約掛號(hào)服務(wù)為患者就醫(yī)提供了便利，有效縮短了患者門診就診的候診時(shí)間[1-2]。但在醫(yī)院門診量逐年上升，診治工作量增加的背景下，預(yù)約患者的候診時(shí)間仍然較長(zhǎng)，已成為影響患者滿意度的重要因素。本文基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)理論，分析影響預(yù)約就診服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)鍵因素，建立患者角度的預(yù)約掛號(hào)就診動(dòng)態(tài)過(guò)程模型，基于模型提出優(yōu)化方法，為醫(yī)院管理者制定管理策略提供支持。

系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的研究方法和步驟

系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法于20 世紀(jì)60 年代由麻省理工學(xué)院Foreester教授創(chuàng)立，基于系統(tǒng)論并吸收控制論、信息論的內(nèi)容，通過(guò)研究系統(tǒng)內(nèi)部變量?jī)?nèi)在聯(lián)系，建立動(dòng)態(tài)過(guò)程模型，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行分析[3]。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法已廣泛應(yīng)用于管理決策中，通過(guò)建模和仿真，為管理者提供情境和策略變化下可行的解決問(wèn)題的方法。在醫(yī)院管理方面，系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)被應(yīng)用于薪酬管理[4]、分級(jí)診療[5]、運(yùn)營(yíng)管理[6]、信息管理[7]等管理策略研究。本文利用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析方法，通過(guò)文獻(xiàn)分析法確定患者角度的門診預(yù)約就診過(guò)程的關(guān)鍵變量，使用Vensim 軟件繪制因果回路圖，并建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，對(duì)預(yù)約就診過(guò)程的系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行定性分析[8]。

患者角度的門診預(yù)約就診因果回路圖

在系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法中，因果回路圖(Causal loop diagram，CLD)是分析系統(tǒng)反饋結(jié)構(gòu)的重要工具。利用Vensim 軟件繪制的因果回路圖可簡(jiǎn)潔、清楚地展示系統(tǒng)內(nèi)變量及變量之間的聯(lián)系。因果回路圖中的變量之間用代表因果關(guān)系的箭頭鏈接，每條因果鏈具有正(+)、負(fù)(-)極性，表示獨(dú)立變量發(fā)生變化時(shí)，相關(guān)變量的變化方向，即A →+B，變量A 增加則B 隨之增加。由一系列正、負(fù)因果鏈組成的閉合回路稱為反饋回路，根據(jù)因果鏈的數(shù)量分為正反饋回路和負(fù)反饋回路。偶數(shù)個(gè)負(fù)因果鏈組成的反饋回路是正反饋回路，正反饋回路中任意變量的增強(qiáng)將在回路中獲得加強(qiáng)，因此該反饋回路具有非穩(wěn)定、非平衡、增長(zhǎng)和自增強(qiáng)的特性。奇數(shù)個(gè)負(fù)因果鏈組成的反饋回路是負(fù)反饋回路，負(fù)反饋回路具有縮小系統(tǒng)狀態(tài)與平衡狀態(tài)偏離量的特點(diǎn)，使系統(tǒng)趨于某一目標(biāo)狀態(tài)。如圖1 所示，是患者角度的門診預(yù)約就診因果回路圖，圖中包含6 個(gè)正反饋回路，具體如下：

R1：患者就診時(shí)間表更改→+患者候診時(shí)間→-醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量→+醫(yī)院服務(wù)效率→+醫(yī)生診療效率→-患者就診時(shí)間表更改

R2：患者就診時(shí)間表更改→+患者候診時(shí)間→-醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量→+醫(yī)生診療效率→-患者就診時(shí)間表更改

R3：醫(yī)生診療效率→-患者候診時(shí)間→-醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量→+醫(yī)生診療效率

R4：醫(yī)生診療效率→-患者候診時(shí)間→-醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量→+醫(yī)院服務(wù)效率→+醫(yī)生診療效率

R5：醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量→+醫(yī)生診療效率→+醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

R6：醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量→+醫(yī)院服務(wù)效率→+醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

圖1 患者角度的門診預(yù)約就診的因果回路圖

患者是否按照預(yù)約掛號(hào)時(shí)間準(zhǔn)時(shí)簽到就診是就診過(guò)程中影響患者就診時(shí)間表的關(guān)鍵因素。由于患者遲到或失約，醫(yī)院已制定的患者就診時(shí)間表將根據(jù)實(shí)際情況由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手工調(diào)整。因醫(yī)務(wù)人員花費(fèi)額外的時(shí)間重新安排就診時(shí)間表，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)候診區(qū)的患者將可能增加候診時(shí)間。例如：醫(yī)院安排遲到的患者盡早就診，使其插入當(dāng)前患者隊(duì)列，其他患者就診時(shí)間順延的同時(shí)其候診時(shí)間將會(huì)增加。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量是患者預(yù)期服務(wù)質(zhì)量與實(shí)際感知服務(wù)質(zhì)量的差距，候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將導(dǎo)致醫(yī)院的服務(wù)不能達(dá)到患者的期望，可能導(dǎo)致患者滿意度下降，也即醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量下降。醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率、醫(yī)生診療效率呈正相關(guān)關(guān)系，因此就診時(shí)間表的變動(dòng)進(jìn)而可能影響醫(yī)院的服務(wù)效率和醫(yī)生診療效率，從而延長(zhǎng)診療時(shí)間、增加患者的候診時(shí)間。

病情陳述準(zhǔn)確度是預(yù)約就診過(guò)程中的關(guān)鍵因素，影響醫(yī)院的服務(wù)效率?；颊呔驮\時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要通過(guò)患者陳述或查閱病歷掌握患者病情。因此，如果患者不能準(zhǔn)確陳述病情或無(wú)法提供病歷，醫(yī)務(wù)人員將花費(fèi)更多的時(shí)間了解情況、確定病因，醫(yī)生的診療效率和醫(yī)院的服務(wù)效率將不可避免地降低。因?yàn)獒t(yī)生的診療效率降低，花費(fèi)較多的時(shí)間在某個(gè)患者的診療上，其他候診患者將可能受到影響，從而導(dǎo)致按時(shí)就診的患者數(shù)量減少。

患者病情及其疾病難易程度也會(huì)影響門診就診流程，疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，確診越需要多樣的輔助性檢查。醫(yī)生在診療過(guò)程中也將花費(fèi)更多的時(shí)間溝通和確認(rèn)患者病情，并可能要求患者做更詳細(xì)的檢查以降低風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)的診療時(shí)間將可能增加其他患者的候診時(shí)間。與此同時(shí)，詳細(xì)的檢查將使用更多的醫(yī)療設(shè)備和資源，降低醫(yī)院的服務(wù)效率。

患者角度的門診預(yù)約就診的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型

因果回路圖展示了系統(tǒng)中關(guān)鍵因素之間的因果關(guān)系和反饋過(guò)程，但無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)動(dòng)態(tài)模擬，因此基于因果回路圖中變量及變量之間的關(guān)系，建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，患者角度的門診預(yù)約就診的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)流圖如圖2 所示。該模型采用候診時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、診療時(shí)間等變量以反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的動(dòng)態(tài)變化。通過(guò)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型可以測(cè)試不同情境中變量之間的關(guān)系及其對(duì)整個(gè)流程的影響，以更好地為管理者了解患者預(yù)約門診就診過(guò)程做出支持。

圖2 患者角度的門診預(yù)約就診的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)流圖

如圖2 所示，出診醫(yī)務(wù)人員數(shù)是指參與診療工作的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，受到醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員總數(shù)和未出診醫(yī)務(wù)人員數(shù)影響。而未出診醫(yī)務(wù)人員數(shù)受醫(yī)院規(guī)定的目標(biāo)出診率影響。候診患者數(shù)受患者到達(dá)時(shí)間和就診患者數(shù)影響。就診患者數(shù)受醫(yī)務(wù)人員診療能力制約，因此出診醫(yī)務(wù)人員數(shù)決定了就診患者數(shù)，二者呈正相關(guān)關(guān)系?；颊邤?shù)和遲到患者數(shù)影響準(zhǔn)時(shí)簽到患者數(shù)，兩個(gè)變量分別受失約和遲到因素影響。診療時(shí)間是目標(biāo)診療時(shí)間和延長(zhǎng)診療時(shí)間之和，延長(zhǎng)診療時(shí)間受病情難易程度等因素影響。等待時(shí)間由常規(guī)等待時(shí)間和由于重新調(diào)整時(shí)間表等造成的額外等待時(shí)間組成，作為反映醫(yī)院服務(wù)效率和質(zhì)量的重要變量。

討論

基于患者角度的門診預(yù)約就診的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，提出提高患者預(yù)約就診率、增加醫(yī)務(wù)人員出診率、應(yīng)用先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)化門診流程等管理策略，緩解預(yù)約就診的困難。

1.提高患者預(yù)約就診效率。健全預(yù)約診療服務(wù)，推進(jìn)信息系統(tǒng)升級(jí)，采用多方式預(yù)約、分時(shí)段就診，可以為患者提供便捷的預(yù)約就診服務(wù)，提高患者預(yù)約就診效率[9-10]。通過(guò)建立預(yù)約診療平臺(tái)，對(duì)預(yù)約掛號(hào)進(jìn)行精細(xì)化的統(tǒng)一管理，整合各渠道預(yù)約信息，不斷優(yōu)化和改進(jìn)預(yù)約掛號(hào)的流程和管理，可以提高醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。由于患者預(yù)約就診遲到或失約，將造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)、降低醫(yī)院的服務(wù)效率，可以通過(guò)建立患者信譽(yù)度管理制度，預(yù)約成功后增加通知功能以提醒患者及時(shí)到院就診等方式，提高患者醫(yī)院就診率。

2.增加醫(yī)務(wù)人員出診率。醫(yī)務(wù)人員尤其是門診醫(yī)生，是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，盡管醫(yī)務(wù)人員需要兼顧醫(yī)療、教學(xué)、科研等任務(wù)，但醫(yī)療作為醫(yī)務(wù)人員的本職工作應(yīng)得到醫(yī)院的重視[11]。一方面，醫(yī)院可以通過(guò)信息化手段加強(qiáng)出診管理，根據(jù)科室管理特色制定個(gè)性化的出診時(shí)間管理體系，調(diào)整門診排班，結(jié)合患者需求對(duì)專家出診時(shí)間個(gè)性化定制。另一方面，醫(yī)院可以通過(guò)實(shí)行績(jī)效考核制度，提高醫(yī)務(wù)人員參加門診診療的積極性，確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診、滿足專家門診時(shí)長(zhǎng)等。

3.應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。新技術(shù)、新療法的開(kāi)展是醫(yī)院提升診療水平的重要途徑，具有創(chuàng)新性和前瞻性。在規(guī)范科學(xué)的臨床新技術(shù)管理框架下，醫(yī)院通過(guò)提供支持政策，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可以推動(dòng)新技術(shù)的研究和臨床使用[12]。在信息化的大背景下，醫(yī)院可以充分利用大數(shù)據(jù)等信息化手段，創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，探索交叉學(xué)科知識(shí)體系，促進(jìn)醫(yī)療模式整體升級(jí)[13]。先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)的使用將提高醫(yī)院的綜合診斷水平和治療技術(shù)，減少疾病診療時(shí)間，從而可以為更多的患者提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.優(yōu)化門診流程。醫(yī)院基于現(xiàn)有門診診療流程進(jìn)行優(yōu)化，減少不必要的診療環(huán)節(jié)，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，減少患者候診時(shí)間，滿足患者就診需求，是提高患者滿意度和醫(yī)院服務(wù)效率的重要途徑，例如：醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理，利用信息化手段，應(yīng)用電子叫號(hào)系統(tǒng)、實(shí)行“先診療后結(jié)算”的繳費(fèi)方式、提供一站式自助服務(wù)系統(tǒng)、使用自動(dòng)擺藥機(jī)等[14-15]?；颊邔?duì)新技術(shù)的熟悉和使用需要專業(yè)人員指導(dǎo)，因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)員工的培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳工作和導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，提高員工服務(wù)意識(shí)、工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

結(jié)果

本文應(yīng)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)研究方法，通過(guò)分析門診預(yù)約就診的關(guān)鍵性因素，從患者角度繪制門診預(yù)約就診因果回路圖并建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，提出有效的緩解預(yù)約就診問(wèn)題的策略，為醫(yī)院管理者提供參考。