金冰齋，盧鴻雁，楊曉明，方志偉，曹志文，馬琦岳，宋東奎

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，重慶 401120)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中約75%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non muscle invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。同時(shí)，超過(guò)70%的NMIBC會(huì)復(fù)發(fā)并有10%～20%會(huì)進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[2]。因此，尋找有效精準(zhǔn)的臨床指標(biāo)用于評(píng)估患者預(yù)后及對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的隨訪十分必要。

近年來(lái)的研究表明系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和免疫狀態(tài)的改變與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)最早被用來(lái)評(píng)估外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫狀態(tài)，預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]，目前有研究顯示其與胃癌、食管癌等腫瘤患者預(yù)后相關(guān)[5-6]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte raito，NLR)是全身炎癥反應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，已有研究證明與肺癌、肝癌等多種腫瘤的預(yù)后相關(guān)[7-9]。目前有關(guān)于PNI和全身炎癥反應(yīng)指數(shù)用于評(píng)估NMIBC預(yù)后的研究報(bào)道尚少。本研究旨在分析PNI和NLR對(duì)NMIBC患者預(yù)后的價(jià)值，以及探討聯(lián)合PNI與NLR是否比單一指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值更好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集收集2013年1月至2017年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的370例NMIBC的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均已行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder cancer，TURBT)；②術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌；③完整的臨床和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非新發(fā)病例，術(shù)前已接受過(guò)手術(shù)或放化療等輔助治療；②術(shù)前合并感染、血液系統(tǒng)性疾病、自身免疫病、其他部位腫瘤；③合并嚴(yán)重心肺功能不全等影響術(shù)后恢復(fù)的情況；④圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。最終，篩選出符合條件的202例患者資料。

1.2 研究方法根據(jù)患者術(shù)前首次血常規(guī)結(jié)果，按照以下公式進(jìn)行計(jì)算：PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞數(shù)(×109個(gè)/L)；NLR=外周血中性粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟2009 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理學(xué)分期，根據(jù)2004年WHO分類系統(tǒng)進(jìn)行腫瘤分級(jí)。通過(guò)電話和門診復(fù)查等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，按照術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月1次，第3、4年每6個(gè)月1次，之后每年1次。截至2019年12月31日隨訪結(jié)束時(shí)仍存活及失訪患者的末次數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間(recurrence-free survival，RFS)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)確定PNI和NLR的臨界值，將患者分為高PNI組和低PNI組以及高NLR、低NLR組。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法單因素分析各臨床病理特點(diǎn)，并用Log-Rank檢驗(yàn)分別比較PNI和NLR兩組的生存曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Cox回歸，確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 PNI和NLR高低組的分界點(diǎn)PNI的ROC曲線下面積為0.690，P<0.001，最佳分界點(diǎn)為48.5，敏感度57.4%，特異度74.3%，約登指數(shù)0.317(圖1A)；NLR的ROC曲線下面積為0.648，P=0.001，最佳分界點(diǎn)為2.20，敏感度51.9%，特異度77.0%，約登指數(shù)0.289(圖1B)；根據(jù)最佳分界點(diǎn)將患者分為高PNI組(PNI≥48.5，n=135)和低PNI組(PNI<48.5，n=67)；高NLR組(NLR≥2.20，n=63和低NLR組(NLR<2.20，n=139)。

A:PNI;B:NLR。

2.2 PNI和NLR與NMIBC患者臨床病理特征的關(guān)系在202例NMIBC患者中，PNI兩組之間在高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)量、灌注化療方法上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在年齡、性別、吸煙史、組織學(xué)分級(jí)、病理T分期上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NLR兩組在性別、年齡、吸煙史、高血壓、冠心病、糖尿病及灌注化療方法上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在腫瘤數(shù)量、腫瘤最大徑、組織學(xué)分級(jí)、病理T分期上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 術(shù)前PNI和NLR與RFS的關(guān)系通過(guò)Kalpan-Meier法構(gòu)建PNI和NLR的生存曲線(圖2)，結(jié)果顯示高PNI組患者的RFS明顯高于低PNI組(82.2%vs. 55.2%，P<0.001，圖2A)，低NLR組患者的RFS明顯高于高PNI組(81.3%vs.55.6%，P<0.001，圖2B)。

A:高PNI組和低PNI組患者；B:低NLR組和高NLR組患者。

2.4 預(yù)后的單因素及多因素生存分析通過(guò)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)影響患者RFS的因素進(jìn)行分析。Cox單因素分析顯示，年齡(P=0.023)、吸煙史(P=0.030)、腫瘤最大徑(P<0.001)、腫瘤數(shù)量(P=0.001)、病理T分期(P<0.001)、組織學(xué)分級(jí)(P=0.002)、PNI(P<0.001)和NLR(P<0.001)與NMIBC患者的RFS密切相關(guān)(P<0.05)。為了排除各因素之間的相互影響，將單因素分析中有意義的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示病理T分期(P=0.002)、PNI(P=0.002)、NLR(P=0.005)是影響患者RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 RFS的單因素及多因素分析

2.5 聯(lián)合術(shù)前PNI與NLR對(duì)NMIBC預(yù)后的價(jià)值聯(lián)合術(shù)前PNI與NLR，評(píng)估其在NMIBC患者預(yù)后中的價(jià)值。將患者高PNI和高NLR或者低PNI和低NLR賦值為1，高PNI和低NLR賦值為2，低PNI和高NLR賦值為3。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示聯(lián)合PNI-NLR=1、2、3組的無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為68.4%、88.4%和50.0%。Log-rang檢驗(yàn)結(jié)果顯示，3組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。

最后，通過(guò)ROC曲線進(jìn)一步比較聯(lián)合PNI-NLR、PNI和NLR之間的預(yù)測(cè)價(jià)值。聯(lián)合PNI-NLR、PNI和NLR的ROC曲線下面積分別為0.715、0.690和0.648。表明與單獨(dú)PNI或NLR相比，聯(lián)合PNI-NLR預(yù)測(cè)NMIBC患者復(fù)發(fā)的精確性最高。

3 討 論

近年來(lái)的研究表明，全身炎癥反應(yīng)和機(jī)體免疫狀態(tài)的改變與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[10]。因此，多個(gè)炎癥指數(shù)被用來(lái)評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)后[5-7，9]。本研究中，低PNI、高NLR與較差的組織學(xué)分級(jí)和更高程度的腫瘤浸潤(rùn)有關(guān)。這與先前發(fā)表的一些研究結(jié)果一致[11-12]。同時(shí)，單因素和多因素的生存分析顯示術(shù)前PNI和NLR是評(píng)估NMIBC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

PNI基于血清白蛋白和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算得來(lái)，可以反映機(jī)體的免疫營(yíng)養(yǎng)狀況。血清白蛋白由肝臟合成，通常被用來(lái)評(píng)估患者是否伴有營(yíng)養(yǎng)不良。淋巴細(xì)胞通過(guò)介導(dǎo)細(xì)胞免疫參與宿主的免疫機(jī)制，在各種癌癥的免疫防御中發(fā)揮重要作用。有報(bào)道表明，PNI被廣泛用于胃癌、食管癌和乳腺癌的生存分析[5-6，13]，營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，從而為腫瘤的復(fù)發(fā)提供有利的微環(huán)境[14-15]。低PNI代表著較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與腫瘤免疫水平。因此，低PNI組患者易處于免疫力低下狀態(tài)，并可能產(chǎn)生不好的臨床結(jié)局。本文也證實(shí)了低PNI組患者與較差的組織學(xué)分級(jí)和較高級(jí)別的腫瘤浸潤(rùn)程度相關(guān)。這意味著低PNI組患者腫瘤復(fù)發(fā)可能性要更高。因此，積極主動(dòng)的隨訪對(duì)于發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。此外，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展[16]。同時(shí)，有研究表明早期的能量供給和炎癥控制有益于腫瘤患者的預(yù)后[17]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持作為干預(yù)策略對(duì)改善低PNI患者的預(yù)后，具有重要臨床價(jià)值。

NLR是評(píng)價(jià)全身炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)，高NLR代表著中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和(或)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。中性粒細(xì)胞是循環(huán)系統(tǒng)中數(shù)量最多的白細(xì)胞，是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分。作為腫瘤微環(huán)境中的一個(gè)關(guān)鍵因子，在腫瘤進(jìn)展過(guò)程中起重要調(diào)節(jié)作用[18]。在免疫應(yīng)答中，激活的中性粒細(xì)胞能夠產(chǎn)生并釋放強(qiáng)有力的活性氧，導(dǎo)致DNA堿基損傷，以及突變，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)[19]。同時(shí)中性粒細(xì)胞還向腫瘤微環(huán)境中釋放多種細(xì)胞因子和趨化因子如腫瘤生長(zhǎng)因子-β、白介素-6，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)促進(jìn)腫瘤血管生成和轉(zhuǎn)移，并增加腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[20]。淋巴細(xì)胞能夠產(chǎn)生如干擾素-γ，腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡起到抑制腫瘤的作用[21]。而中性粒細(xì)胞可降低淋巴細(xì)胞的活性，從而進(jìn)一步增強(qiáng)腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移的能力。因此NMIBC患者中具有高NLR者可能從早期抗炎和抗腫瘤免疫治療中受益。

本文中，多因素分析顯示PNI和NLR是影響患者RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但單獨(dú)使用一個(gè)指標(biāo)評(píng)估患者預(yù)后的精確性不高。因此，我們進(jìn)一步評(píng)估了聯(lián)合PNI與NLR的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示，高PNI和低NLR分組患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率最高，而低PNI和高NLR分組患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率最低。同時(shí)，就ROC曲線下面積而言，聯(lián)合PNI-NLR大于單獨(dú)PNI或NLR。以上結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)對(duì)于NMIBC患者而言，聯(lián)合PNI和NLR可以增加評(píng)估預(yù)后的精確性。

綜上所述，PNI和NLR在臨床工作中檢測(cè)方便、成本較低、無(wú)侵入性，因此在今后可能成為簡(jiǎn)單有效的預(yù)后判斷指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)NMIBC患者的臨床決策，制定個(gè)體化的治療及隨訪方案，從而改善患者的預(yù)后。同時(shí)聯(lián)合PNI與NLR同單一PNI和NLR相比，能夠進(jìn)一步提升NMIBC患者預(yù)后的精確性。本研究局限于單中心回顧性分析，病例數(shù)量有限。因此，仍需要大樣本及前瞻性研究，使該研究結(jié)果得到進(jìn)一步證實(shí)。