金 昕，譚 薇，李 燕

0引言

光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)(optical coherence tomography angiography,OCTA)是一種近年來新興的無創(chuàng)、快速、高分辨率的眼底血管成像技術(shù)。與傳統(tǒng)OCT相比，OCTA具有更高的分辨率、更快的掃描速度，能更精確地定性分析視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，并且能無創(chuàng)地定量測量視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視盤的血流灌注[1]。OCTA首次實現(xiàn)在活體上對視盤、黃斑區(qū)的血流分析達(dá)到組織解剖水平，為眼科多種疾病，尤其是血管性疾病的研究及診療提供依據(jù)[2]。當(dāng)然OCTA也有一些局限性：(1)血流投射的偽影增加了分辨深層圖像血管的困難，淺層血管投射的偽影可導(dǎo)致深層圖像信號的變異；(2)大血管中血流的快速運動導(dǎo)致相干干涉消失，所以大血管的OCT結(jié)構(gòu)和血流信號會減弱甚至丟失；(3)掃描范圍相對較小。本研究應(yīng)用OCTA量化分析視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)患眼和健眼之間黃斑區(qū)血流灌注的變化，探討其與視力的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象2016-02/2017-04在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診就診，通過眼底檢查、眼底熒光血管造影、OCT檢查明確診斷為單眼RVO的患者30例，其中男13例，女17例，年齡41～77(平均58.55±9.87)歲；視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)15例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)15例，顳上分支靜脈阻塞6例(40%)，顳下分支靜脈阻塞9例(60%)。由同一醫(yī)師使用我國標(biāo)準(zhǔn)視力表分別檢查雙眼BCVA，用小數(shù)記錄法記錄結(jié)果，換算為LogMAR視力后用于統(tǒng)計分析，所有CRVO患者患眼BCVA 0.67±0.36，健眼0.23±0.13；所有BRVO患眼BCVA 0.53±0.24，健眼0.20±0.11。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次來院診斷為單眼RVO，初發(fā)病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并或曾患有糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管炎、葡萄膜炎、年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視黃斑病變等眼底血管性疾??；既往接受過眼內(nèi)藥物注射或眼科手術(shù)；屈光間質(zhì)混濁或固視差不能獲得清晰OCTA圖像；有眼外傷病史。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則并獲得研究對象的知情同意。

1.2方法

1.2.1 OCTA檢查本研究所有對象均使用OCTA儀器(RTVue XR Avanti,Optovue,Inc,Fremont,CA)檢查。所有患者行OCTA檢查前充分散瞳。OCTA檢查時以黃斑中心凹為中心在3mm×3mm范圍內(nèi)進(jìn)行掃描，掃描結(jié)束后軟件自動分離生成淺層毛細(xì)血管網(wǎng)(superficial vascular networks,SVN)(內(nèi)界膜下3μm至內(nèi)叢狀層下15μm)、深層毛細(xì)血管網(wǎng)(deep vascular networks，DVN)(內(nèi)叢狀層下15μm至70μm)、外層視網(wǎng)膜血管(內(nèi)叢狀層下70μm至視網(wǎng)膜色素上皮層下30μm)、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管四個層面的圖像(視網(wǎng)膜色素上皮層下30～60μm)(圖1)。如果出現(xiàn)下列情況則認(rèn)定為圖像質(zhì)量差，需重新掃描或排除該患者：信號強度值小于4；眨眼或固視差導(dǎo)致出現(xiàn)偽影；屈光介質(zhì)混濁導(dǎo)致圖像模糊。

1.2.2黃斑中心凹無血管區(qū)面積、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、血流密度的獲得獲得OCTA圖像后選擇Non-flow選項自動測量SVN的黃斑中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ)面積(圖2)。選擇血流密度選項，會出現(xiàn)一個疊加在OCTA圖像上的網(wǎng)格，網(wǎng)格由2個圓組成：直徑為1mm的內(nèi)圓和直徑為3mm的外圓，黃斑中心凹區(qū)域視為內(nèi)圓，用于測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，外圓分成四部分：鼻側(cè)、上方、顳側(cè)、下方，軟件自動計算整個掃描區(qū)域和網(wǎng)格的不同區(qū)域的血流密度值(圖3)。CRVO組，我們比較患眼和健眼SVN、DVN總血流密度。BRVO組，除了比較總血流密度，還分區(qū)比較患眼病變區(qū)域(如顳上分支靜脈阻塞病變區(qū)域為上方)與同一眼未發(fā)生病變區(qū)域(如顳上分支靜脈阻塞未病變區(qū)域為下方)的血管密度，并且將這兩個區(qū)域分別與健眼的相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1黃斑區(qū)血流密度CRVO組患眼黃斑區(qū)SVN、DVN平均總血流密度分別為(43.07±4.95)%、(45.89±4.12)%，健眼分別為(50.09±2.86)%、(53.29±2.62)%，患眼SVN、DVN血流密度較健眼降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.499、-6.731,均P<0.05)?；佳跾VN、DVN血流密度與患眼BCVA(患眼：0.67±0.36,健眼：0.23±0.13)呈負(fù)相關(guān)(SVN：rs=-0.6,P<0.05；DVN：rs=-0.5,P<0.05)。

BRVO組患眼SVN、DVN平均總血流密度分別為(45.62±3.04)%、(49.21±3.80)%，健眼分別為(52.10±2.98)%、(55.52±3.33)%，患眼SVN、DVN血流密度較健眼降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.992、-10.335,均P<0.001)?；佳跾VN、DVN總血流密度與患眼BCVA(患眼：0.53±0.24,健眼：0.20±0.11)呈負(fù)相關(guān)(SVN：rs=-0.5，P<0.05；DVN：rs=-0.5,P<0.05)。分區(qū)域分析結(jié)果顯示：患眼病變區(qū)域SVN、DVN血流密度分別為(42.76±2.51)%、(44.48±2.77)%，健眼對應(yīng)區(qū)域分別為(53.61±2.83)%、(59.35±2.87)%；患眼未病變區(qū)域分別為(50.94±1.51)%、(56.86±1.95)%，健眼對應(yīng)區(qū)域分別為(51.37±2.33)%、(58.15±2.2)%?；佳鄄∽儏^(qū)域與未病變區(qū)域SVN、DVN血流密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SVN：t=-15.423,DVN：t=-19.712,均P<0.05),患眼病變區(qū)域與健眼對應(yīng)區(qū)域SVN、DVN血流密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SVN：t=-8.774,DVN：t=-13.316,均P<0.05)；患眼未病變區(qū)域與健眼對應(yīng)區(qū)域僅DVN血流密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)，SVN血流密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.11)?；佳鄄∽儏^(qū)域DVN血流密度與BCVA呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.6,P=0.01)，SVN血流密度與視力無相關(guān)性(P=0.06)。

圖1 正常人黃斑區(qū)3mm×3mm OCTA圖 A：淺層毛細(xì)血管網(wǎng)層面；B：深層毛細(xì)血管網(wǎng)層面；C：外層視網(wǎng)膜血管層面；D: 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層面。

2.2 FAZ面積CRVO組患眼SVN的FAZ面積為0.515±0.26mm2，健眼為0.27±0.08mm2；BRVO組患眼SVN的FAZ面積為0.376±0.12mm2，健眼為0.261±0.07mm2；患眼FAZ面積較健眼大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(CRVO：t=3.72,BRVO：t=3.022,均P<0.05)。兩組患眼FAZ面積與BCVA(CRVO 0.67±0.36，BRVO 0.53±0.24)均呈正相關(guān)(CRVO：rs=0.6,P=0.01；BRVO：rs=0.5,P=0.01)。

2.3黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度CRVO組患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為431.2±191.3μm，健眼為235.5±18.2μm；BRVO組患眼為373.2±188.7μm，健眼為233.8±13.7μm。患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較健眼明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(CRVO：t=3.928,P=0.002；BRVO：t=2.926,P=0.011)。兩組患者患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與BCVA(CRVO 0.67±0.36，BRVO 0.53±0.24)均呈正相關(guān)(CRVO：rs=0.9,P=0.01；BRVO：rs=0.6,P=0.01)。

3討論

圖2 FAZ面積測量圖 黃色區(qū)域為OCTA軟件自動識別的FAZ區(qū)，數(shù)值顯示在圖片上方。

本研究應(yīng)用OCTA作為檢測工具，發(fā)現(xiàn)CRVO和BRVO患者患眼SVN、DVN總血流密度與健眼相比，血流密度均有顯著下降，并與患者視力呈負(fù)相關(guān)，此結(jié)果與既往國內(nèi)外報道相類似[3-4]。在BRVO患者，患眼病變區(qū)域SVN、DVN血流密度較患眼的未病變區(qū)域和健眼對應(yīng)區(qū)域顯著減少，甚至患眼未病變區(qū)域的DVN血流密度和健眼對應(yīng)區(qū)域相比較也有明顯減少。這些結(jié)果提示BRVO雖然只是視網(wǎng)膜某一分支的血管發(fā)生阻塞，但整個視網(wǎng)膜的血流都受到了影響。對BRVO組患眼病變區(qū)域血流密度與視力進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，僅DVN血流密度與視力呈負(fù)相關(guān)，已有研究表明，發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞時，DVN受到的損傷往往更嚴(yán)重[5]。解剖學(xué)上視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)分3層：視盤周圍放射狀毛細(xì)血管網(wǎng)、SVN和DVN。DVN由于其所處的位置較深，血液中的氧飽和度可能低于淺層毛細(xì)血管網(wǎng)[6]。當(dāng)發(fā)生RVO時，血管內(nèi)壓力升高，深層視網(wǎng)膜血管中靜水壓升高的更快，而淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管直接與視網(wǎng)膜小動脈相連，可能獲得更多的血流灌注[7]。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的這些解剖因素部分解釋了為什么視網(wǎng)膜靜脈阻塞時深層毛細(xì)血管更容易受累。

圖3 黃斑區(qū)血流密度測量圖 這是一個正常人視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管網(wǎng)3mm×3mm OCTA圖像，圖中藍(lán)色網(wǎng)格由2個圓組成：直徑為1mm的內(nèi)圓和直徑為3mm的外圓，外圓分成四部分：鼻側(cè)、上方、顳側(cè)、下方。

以往的利用OCTA對健康人群及糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)巳篎AZ面積測量的研究證實了OCTA的有效性[8-9]。有關(guān)中國人健康人群FAZ面積的研究顯示，隨著年齡的增加，F(xiàn)AZ面積擴大[10-11]。Adhi等[12]對23例RVO患者及8例年齡匹配的健康對照組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，RVO患眼FAZ面積(1.13±0.25mm2)較其對側(cè)眼(0.58±0.2mm2)、健康對照組(0.30±0.09mm2)均擴大，且健眼FAZ面積也較健康對照組擴大。本研究證實，CRVO和BRVO患眼SVN的FAZ面積與健眼相比有顯著增加，并且患眼SVN的FAZ面積增加與視力呈正相關(guān)，與既往報道結(jié)果類似[13]。Salles等觀察了24例抗VEGF治療后黃斑水腫消退的CRVO患者，發(fā)現(xiàn)SVN的FAZ面積與視力呈正相關(guān)，而DVN的FAZ面積與視力無相關(guān)性[14]。但Samara等[15]對17例(其中12例接受過抗VEGF和/或激光光凝治療)BRVO患者研究后發(fā)現(xiàn)，BRVO患者僅DVN的FAZ面積擴大，且與視力呈正相關(guān)，而SVN的FAZ面積變化無統(tǒng)計學(xué)意義，這與本研究的結(jié)果存在差異，分析可能與其研究對象中大部分為治療后的患者有關(guān)。以上學(xué)者的研究的共同點之一是他們都選擇了經(jīng)過治療后黃斑水腫消退的病例，因為他們認(rèn)為在存在黃斑水腫時，視網(wǎng)膜內(nèi)液體積聚，可能會產(chǎn)生偽影，偽影會影響FAZ面積測量的準(zhǔn)確性，這一做法保證了結(jié)果的準(zhǔn)確性，但是將未治療和治療后的病例放在一起研究，或是單純研究治療后的病例，都不能排除治療對于視網(wǎng)膜血管的影響，本研究納入的患者均是未經(jīng)治療的病例，以保證得到的數(shù)據(jù)代表的是患者初始發(fā)病的狀態(tài)。本研究對30例RVO患者黃斑區(qū)OCTA圖像觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者黃斑拱環(huán)血管中斷，毛細(xì)血管末端閉塞，這可能是造成FAZ面積増大的原因之一，但其機制目前尚不清楚，推測可能與毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，黃斑水腫對拱環(huán)周圍毛細(xì)血管的機械牽拉有關(guān)，隨著病程的進(jìn)展，拱環(huán)周圍毛細(xì)血管血流密度降低、毛細(xì)血管進(jìn)一步閉塞、血管間隙增加，使FAZ面積不斷增大。

關(guān)于黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的測量，我們發(fā)現(xiàn)在CRVO、BRVO患者患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較對側(cè)眼增加，并且黃斑中心凹厚度與視力呈正相關(guān)。Samara等[15]用OCTA測量了17例BRVO患者患眼平均黃斑中心凹厚度為339μm，對側(cè)眼為260μm，與本研究中測量的BRVO組結(jié)果有差異，他的研究中納入的患者為不存在黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema,CME)、并且有12例患者是接受過治療的(抗VEGF治療和/或激光光凝治療)，推測結(jié)果有差異是這些原因?qū)е隆ME是RVO常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者視力下降的主要原因之一，其發(fā)病率總干阻塞者略高于分支阻塞，既往報道總干阻塞CME發(fā)病率為40%～66%，分支阻塞者為30%～62%[16]，本研究中30例患者合并CME的有12例(40%)，CRVO患者發(fā)病率為46%，BRVO為33%，與既往報道結(jié)果類似。黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度測量是評價RVO患者CME嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)之一。本研究應(yīng)用OCTA能輕易地觀察患者是否存在CME，并可精確測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。

本研究存在一些不足：樣本量較少；采用小掃描窗口(3mm×3mm)無法評估黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血流狀況；排除了因視力較差而無法固視的患者，有可能使研究結(jié)果偏向于病情相對較輕的患者。

總之，我們的研究表明OCTA對RVO血流密度和FAZ的量化的有效性，OCTA可能成為RVO診斷和隨訪的良好工具。