■文／顧忠賢

讓失能人員得到長(zhǎng)期、專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，保障他們的生命質(zhì)量和生存尊嚴(yán)，回應(yīng)民生“剛需”，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化所必須的政策考量。2015 年9 月，江蘇省南通市政府印發(fā)《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，建立了覆蓋全員、多元籌資、保障基本、待遇分級(jí)、鼓勵(lì)居家的基本照護(hù)保險(xiǎn)制度。2016 年6 月，南通被列入國家建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市之一，經(jīng)過5年的探索實(shí)踐，制度保障功能逐步發(fā)揮作用，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益逐步顯現(xiàn)。筆者就當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策框架、經(jīng)辦管理存在的矛盾和瓶頸，提出下一步發(fā)展的思考和建議。

?；?、全覆蓋、可持續(xù)的政策框架

南通長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)按照獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種和保基本、全覆蓋、可持續(xù)的屬性設(shè)計(jì)，既堅(jiān)持制度的公平性、社會(huì)共濟(jì)和政府職責(zé)，也突出制度的效率性、發(fā)展可持續(xù)性和個(gè)人責(zé)任，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度既相對(duì)獨(dú)立又有機(jī)銜接。

保障對(duì)象全覆蓋。南通明確將統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有職工和居民，統(tǒng)一納入制度保障范圍。在失能失智評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)化經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范、照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等逐步完善，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)基本達(dá)到保障能力后，制度實(shí)現(xiàn)了全生命周期、職工和居民、城市和農(nóng)村的全覆蓋。截至2020 年7 月底，參保719.2 萬人，參保覆蓋率達(dá)98%。

籌資渠道多元化。南通的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度遵循了社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則，建立起照護(hù)保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步的參保機(jī)制，政府補(bǔ)貼、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集、個(gè)人繳納、社會(huì)捐助“四源合一”的多元化動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，個(gè)人、社會(huì)和政府責(zé)任共擔(dān)。照護(hù)保險(xiǎn)基金按年度籌集，標(biāo)準(zhǔn)按照本市上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定。若出現(xiàn)基金支付壓力，動(dòng)態(tài)調(diào)整繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，厘清政府與社會(huì)的責(zé)任邊界。

待遇支付差別化。生活不能自理、需要長(zhǎng)期照護(hù)的失能人員，可根據(jù)自身需求自主選擇居家照護(hù)或入住定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)。選擇居家照護(hù)的享受三項(xiàng)待遇，包括自選套餐居家服務(wù)、居家輔具租售服務(wù)和居家照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助。此外，針對(duì)老年人失能失智高發(fā)的態(tài)勢(shì)，2018年南通開始探索長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的預(yù)防功能，費(fèi)用從每年的照護(hù)保險(xiǎn)基金中按照3%的比例提取，結(jié)余滾存使用。

救助對(duì)象兜底線。2020 年7 月，南通市建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相協(xié)調(diào)的醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌制度，將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)納入醫(yī)療救助保障。對(duì)最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者、困境兒童、特困職工及其家庭成員大重病患者、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、建檔立卡低收入人口等九類人群納入照護(hù)保險(xiǎn)的保障范圍，個(gè)人不需繳費(fèi)。享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇的建檔立卡低收入戶的失能失智人員需要居家照護(hù)服務(wù)、輔助器具服務(wù)的，服務(wù)套餐以及租賃購買輔助器具的個(gè)人自付部分予以免除；在照護(hù)機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)增加20%。

經(jīng)辦服務(wù)社會(huì)化與監(jiān)督管理現(xiàn)代化

南通長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)采取政府制定規(guī)范、購買服務(wù)、實(shí)施監(jiān)管，具體經(jīng)辦事項(xiàng)通過市場(chǎng)公開招標(biāo)，委托第三方經(jīng)辦，集“機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家服務(wù)、照護(hù)補(bǔ)助、輔具支持、預(yù)防管控”為一體。

經(jīng)辦服務(wù)社會(huì)化。南通市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)采用購買第三方服務(wù)經(jīng)辦與政府部門監(jiān)督相結(jié)合的管理模式，公開招標(biāo)遴選商業(yè)保險(xiǎn)公司，中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合組建照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心，作為第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按 “運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、保險(xiǎn)事務(wù)共辦、管理費(fèi)率固定、年度考核退出”的管理模式，承辦受理評(píng)定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等經(jīng)辦事務(wù)。

質(zhì)量管理規(guī)范化。將ISO9001 質(zhì)量管理體系運(yùn)用到照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)之中,從參保繳費(fèi)、評(píng)定申請(qǐng)、組織評(píng)定、待遇支付，到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、稽核調(diào)查等每個(gè)環(huán)節(jié)都繪制了經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程圖，并排查受理申請(qǐng)、評(píng)定過程、待遇支付等多個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，健全“事前、事中、事后”監(jiān)督體系，使各項(xiàng)目、各環(huán)節(jié)有章可循、有據(jù)可依。

視覺中國

監(jiān)督管理精細(xì)化。先后出臺(tái)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、檔案管理、會(huì)計(jì)核算、標(biāo)準(zhǔn)化管理、協(xié)議管理、考核管理等管理辦法，以及業(yè)務(wù)、評(píng)定、預(yù)防、服務(wù)經(jīng)辦等工作規(guī)范。強(qiáng)化照護(hù)服務(wù)質(zhì)量綜合評(píng)估，對(duì)收治的失能人員制定個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃，滿足失能人員的服務(wù)需求。對(duì)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行考核指標(biāo)量化，考核結(jié)果與誠信保證金結(jié)算掛鉤。強(qiáng)化照護(hù)保險(xiǎn)基金監(jiān)管，5 年共稽核3.8萬次，追回照護(hù)補(bǔ)助金5.4 萬元，處罰定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為9 例，處罰支付違約金6.4 萬元。

信息服務(wù)智能化。依托完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，研發(fā)了照護(hù)保險(xiǎn)管理子系統(tǒng)和手機(jī)應(yīng)用程序（APP），實(shí)現(xiàn)照護(hù)保險(xiǎn)受理、評(píng)定、監(jiān)管、評(píng)價(jià)等全程智能化，失能評(píng)定、輔具配送、義工服務(wù)、稽核調(diào)查等通過手機(jī)平臺(tái)“全程通辦”，全業(yè)務(wù)流程線上線下有機(jī)融合。失能人員及其家屬、照護(hù)公司及其服務(wù)人員、輔具租賃公司、照護(hù)服務(wù)中心、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，服務(wù)需求的推送、上門服務(wù)的安排、服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)等通過APP 稽核數(shù)據(jù)鏈條實(shí)現(xiàn)智能化服務(wù)與監(jiān)控的閉環(huán)管理。

現(xiàn)實(shí)矛盾和發(fā)展“痛點(diǎn)”

獨(dú)立險(xiǎn)種是南通建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建立的基本定位，既保障了試點(diǎn)探索中的靈活性，又保障邊界和財(cái)務(wù)權(quán)責(zé)更加清晰。同時(shí)，互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制讓覆蓋人群和待遇保障都有了漸進(jìn)式的增長(zhǎng)，也保證了制度的可持續(xù)性。照護(hù)保險(xiǎn)一方面大大減輕了失能人員家庭照料的沉重負(fù)擔(dān)，另一方面，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的支付和管理，也促進(jìn)了醫(yī)保基金的集約利用，培育了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)的規(guī)范。但現(xiàn)實(shí)矛盾和發(fā)展瓶頸也依然存在。

統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化治理體系亟須建立。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)是制度建設(shè)的重要保障，什么樣的參保人能夠享受待遇，如何區(qū)分重度、中度失能失智，取決于評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；購買的照護(hù)服務(wù)，包括哪些生活照料和醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目，取決于服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估結(jié)論是否權(quán)威、“門檻”是否適中、護(hù)理服務(wù)是否規(guī)范，直接影響照護(hù)保險(xiǎn)享受對(duì)象群體的數(shù)量、各群體的參保意愿、基金的共濟(jì)功能以及社會(huì)對(duì)照護(hù)制度的認(rèn)同。因此，亟須建立全國統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化治理體系。

社會(huì)化經(jīng)辦服務(wù)管理費(fèi)的列支標(biāo)準(zhǔn)沒有政策依據(jù)。南通照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系采取與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作的方式，經(jīng)公開招標(biāo)后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)，效果明顯。但社會(huì)化的經(jīng)辦服務(wù)管理費(fèi)的列支標(biāo)準(zhǔn)沒有政策依據(jù)，按什么標(biāo)準(zhǔn)列支尚處于探索階段。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的照護(hù)服務(wù)專業(yè)人員不足。照護(hù)服務(wù)的保障對(duì)象是長(zhǎng)期失能人員，他們既有生活照料需求，又有醫(yī)療護(hù)理需求。而照護(hù)職業(yè)社會(huì)認(rèn)同感低、流動(dòng)性大、從業(yè)人員數(shù)量不足、缺乏規(guī)范培訓(xùn)、年齡偏大、女性偏多、文化水平低、持證人員少，巨大的需求與市場(chǎng)供給的不足形成強(qiáng)烈對(duì)比，成為照護(hù)領(lǐng)域面臨的主要痛點(diǎn)。雖然在照護(hù)制度政策體系的撬動(dòng)下，照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)增加，但照護(hù)服務(wù)總體保障能力還是不足，尤其在全市推開后，農(nóng)村鎮(zhèn)區(qū)覆蓋范圍大，服務(wù)半徑長(zhǎng)，服務(wù)成本增加。

加快完善體制機(jī)制的建議

整合資源，有效推進(jìn)照護(hù)服務(wù)保障能力建設(shè)。要堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向，整合資源,科學(xué)布點(diǎn),切實(shí)解決“照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不足，服務(wù)半徑過長(zhǎng)”等難題。要加大政府財(cái)政投入，完善照護(hù)設(shè)施、健全配套功能,滿足失能人員多樣化的需求。要積極引導(dǎo)和支持社會(huì)力量投資興辦照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu),提供規(guī)范、高效、多樣化、個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)。

標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)，建立統(tǒng)一、規(guī)范的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系。目前全國沒有統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，南通和多數(shù)試點(diǎn)城市一樣，采用巴氏量表作為失能評(píng)估工具，也有部分城市自行研發(fā)評(píng)估工具。各地評(píng)定等級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，既影響制度的公平性，也不利于異地居住參保人待遇的享受，建議制定全國統(tǒng)一的失能評(píng)估等標(biāo)準(zhǔn)體系。此外，失能人員的鑒定與民政部門的傷殘等級(jí)鑒定、工傷保險(xiǎn)的勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定如何有效融合，也值得思考探索。

行業(yè)推動(dòng)，制定全國統(tǒng)一的照護(hù)服務(wù)規(guī)范。建議制定全國統(tǒng)一的照護(hù)服務(wù)規(guī)范和照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目清單，明確服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容和規(guī)范統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提升社會(huì)對(duì)照護(hù)服務(wù)職業(yè)的認(rèn)同感。

強(qiáng)化協(xié)同，逐步推進(jìn)區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的制度體系。南通在市區(qū)試點(diǎn)基礎(chǔ)上向縣域推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了全市范圍內(nèi)的政策、經(jīng)辦、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)、待遇、服務(wù)“六統(tǒng)一”，為建立照護(hù)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌夯實(shí)了基礎(chǔ)，同時(shí)也保障了全市照護(hù)保障“一體化”的需求。建議加強(qiáng)京津冀、長(zhǎng)三角、珠三角等區(qū)域試點(diǎn)城市的政策協(xié)同，為適應(yīng)人口流動(dòng)頻繁、“候鳥”老人增多以及試點(diǎn)成熟后全國統(tǒng)一推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供支撐。