徐楊燕 吳 方 唐彤彤 朱璟怡 巴雅蘇拉

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院,江蘇 南京 211198）

“分級診療”制度是我國健康中國發(fā)展理念和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的一次升華，它要求大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源協(xié)同發(fā)展，引導(dǎo)居民養(yǎng)成基層首診的就醫(yī)習(xí)慣。習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中提出要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，進一步實施健康中國戰(zhàn)略。2020年11月發(fā)布的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》也繼續(xù)關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，提出堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建設(shè)分級診療體系等建議[1]。但是，2019 年《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》也反映出，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療服務(wù)上升速度明顯放緩，總診療服務(wù)比例從2018年的53.1%下降到2019年的52.0%，表明在分級診療政策持續(xù)推進的情況下當(dāng)前我國多數(shù)居民的基層首診意愿仍較低。目前已有相關(guān)研究多以居民是否首選基層醫(yī)療機構(gòu)來展開對首診影響因素的分析討論[2-4]，為此，本研究以南京市居民為調(diào)研對象，擬從居民是否首選綜合三甲醫(yī)院的全新視角對個體基本信息、分級診療制度下居民的就診選擇情況及影響居民首診意愿的具體因素展開研究，對影響居民首診意愿的重要因素進行深度剖析，以期為打造醫(yī)療資源配置公平合理的就醫(yī)新格局提供參考依據(jù)。

1 研究對象和方法

1.1 調(diào)查對象

研究首先使用高德地圖和百度地圖分別對南京市玄武區(qū)、秦淮區(qū)、鼓樓區(qū)、建鄴區(qū)等在內(nèi)的共11個市轄區(qū)的三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等進行統(tǒng)計；其次，采取隨機抽樣法，調(diào)研團隊于2019年6～8月期間前往鼓樓區(qū)、江寧區(qū)和浦口區(qū)的三甲醫(yī)院、商場和社區(qū)采用面對面的方式發(fā)放問卷，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18 歲；（2）本地區(qū)常住居民（居住時間 >6 個月）；（3）自愿參加本研究。共發(fā)放497份問卷，回收491份，回收率為98.79%。其中回收有效問卷486份，有效率為98.98%。

1.2 研究方法

本研究基于文獻(xiàn)梳理設(shè)計調(diào)查問卷，并邀請相關(guān)專家對研究設(shè)計及調(diào)查問卷進行論證，同時對調(diào)查員進行培訓(xùn)并設(shè)置數(shù)據(jù)錄入時的邏輯檢錯等方法實施質(zhì)量控制。調(diào)查具體內(nèi)容包括：（1）個體基本信息，主要選擇性別、年齡、受教育程度、個人月收入、疾病嚴(yán)重程度等。（2）分級診療制度下居民的就診選擇情況，主要包括就診機構(gòu)及去向等。（3）分級診療制度下影響居民首診意愿的具體因素，包括醫(yī)院政策宣傳、國家政策推進、交通費、交通便利、藥品價格、藥品差價、掛號差價、醫(yī)術(shù)水平、醫(yī)院聲譽、醫(yī)保報銷比例、醫(yī)保報銷種類、醫(yī)保報銷手續(xù)等的影響。

1.3 統(tǒng)計方法及變量設(shè)置

通過問卷調(diào)查進行數(shù)據(jù)收集，運用EpiData 3.0軟件進行數(shù)據(jù)的雙平行錄入，并進行邏輯檢錯，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。使用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用交叉表分析和卡方檢驗，尋找對居民首診意愿有影響的因素；然后采用Logistic回歸模型進一步檢驗分析這些因素對居民首診行為響應(yīng)差異性的影響程度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本文研究的居民首診意愿的影響因素，因變量是二元分類變量，通過問卷調(diào)查中“請您根據(jù)實際情況，回答患病時是否會首先選擇綜合三甲醫(yī)院就診？”的題項來獲得，回答類別分別是“是”與“否”。自變量的選取綜合考慮影響被調(diào)查者首診意愿的各種因素和問卷的實際情況，歸納在五個維度下：（1）個體特征：性別、年齡、受教育程度、個人月收入、疾病嚴(yán)重程度；（2）政策宣傳：醫(yī)院政策宣傳、國家政策推進；（3）交通特征：交通費、交通便利；（4）醫(yī)療機構(gòu)特征：藥品價格、藥品差價、掛號差價、醫(yī)術(shù)水平、醫(yī)院聲譽；（5）醫(yī)療保障特征：醫(yī)保報銷比例、醫(yī)保報銷種類、醫(yī)保報銷手續(xù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 樣本特征統(tǒng)計及居民首診選擇情況

本次共調(diào)查486位居民，樣本特征及居民首診選擇情況如表1所示。其中女性居民居多，占52.47 %；年齡以18～44歲的居民為主，占90.74 %；在稅后個人月收入調(diào)查方面，以月收入為3 000～6 000元的居民居多，占36.83 %；在受教育程度方面，以大學(xué)學(xué)歷居民為主，占69.34 %；所參加醫(yī)療保險的結(jié)算方式以及時結(jié)算為主，占52.06 %；居民首診選擇到綜合三甲醫(yī)院的人數(shù)較多，共269人，占55.35 %；說明當(dāng)前南京市居民的基層首診率較低，當(dāng)前大多數(shù)居民的首診選擇仍為綜合三甲醫(yī)院。

表1 樣本特征統(tǒng)計及居民首診選擇情況

2.2 居民首診意愿影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果見表2，居民受教育程度、個人月收入、疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)院政策宣傳、國家政策推進、交通費、藥品價格、藥品差價、掛號差價對居民首診意愿的影響顯著（顯著性概率值P＜0.05）；性別、年齡、交通便利、醫(yī)術(shù)水平、醫(yī)院聲譽、醫(yī)保報銷比例、醫(yī)保報銷種類、醫(yī)保報銷手續(xù)對居民首診意愿的影響不顯著（顯著性概率值P＞0.05）。值得注意的是，本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療保障特征維度下的各因素均不影響南京市民的首診意愿，表明在醫(yī)保報銷制度建設(shè)改革較為系統(tǒng)完善的南京市，居民的首診意愿較少受醫(yī)療保障特征的影響。

表2 居民首診意愿影響因素的單因素分析

表2 居民首診意愿影響因素的單因素分析（附表）

2.3 居民首診意愿影響因素的多因素Logistic 回歸分析

基于單因素分析的結(jié)果，以受教育程度、個人月收入、疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)院政策宣傳、國家政策推進、交通費、藥品價格、藥品差價、掛號差價作為自變量，以居民患病時是否首選綜合三甲醫(yī)院為因變量（賦值：是=1，否=0），進行多因素logistic 回歸分析。自變量采用向前有條件逐步納入回歸模型，以最后一類為參照組。模型整體檢驗卡方值為64.625，顯著性小于0.001，說明模型有效，預(yù)測正確百分比由原來的55.3%提高到63.6%，預(yù)測效果較好。回歸分析顯示影響居民首診意愿的因素有受教育程度、個人月收入、疾病嚴(yán)重程度及交通費，結(jié)果見表3。

3 討論

當(dāng)前實施分級診療政策不僅在于緩解“看病難、看病貴”的問題，更在于探索建立保障居民就醫(yī)公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及保障體系，其中居民的首診意愿就是該政策實施效果的最佳檢驗指標(biāo)。研究表明，居民首診意愿與受教育程度、個體月收入、疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)院政策宣傳、國家政策推進、交通費、藥品價格、藥品差價、掛號差價等因素顯著相關(guān)，其中受教育程度、個體月收入、疾病嚴(yán)重程度及交通費是影響南京市居民首診意愿的具體因素，可以顯著地預(yù)測居民首診醫(yī)院的選擇情況。

表3 居民首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

3.1 南京市居民的基層首診率有待提高，大多數(shù)居民首診傾向于選擇綜合三甲醫(yī)院

本研究結(jié)果顯示，有55.35%的居民首診會選擇綜合三甲醫(yī)院就醫(yī)，大多數(shù)居民患病時首診更傾向于選擇綜合三甲醫(yī)院。究其原因，一是綜合三甲醫(yī)院集中頂級的專家醫(yī)生團隊、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)、先進的醫(yī)療設(shè)備、全面的藥品資源等，綜合三甲醫(yī)院憑借集中的醫(yī)療資源優(yōu)勢形成虹吸效應(yīng)，更易吸引居民患病時前往就醫(yī)；二是基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用方面并沒有明顯的價格優(yōu)勢，Hanson[5]（2004）表明價格會影響居民的就醫(yī)行為，本次調(diào)查顯示，34.94%及36.43%的居民在選擇綜合三甲醫(yī)院時，沒有考慮藥品差價及掛號費的影響，當(dāng)前基層服務(wù)機構(gòu)在藥品價格、藥品差價及掛號費等醫(yī)療費用方面并沒有與綜合三甲醫(yī)院拉開明顯的差距，在此情況下有不少居民就醫(yī)時自然不會過多的權(quán)衡價格因素，而是更傾向于選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的綜合三甲醫(yī)院；三是分級診療政策的宣傳力度有待提高，滕勇勇等（2018）發(fā)現(xiàn)有93.27%的人在基本了解分級診療政策后認(rèn)為該政策應(yīng)該繼續(xù)實施[6]，當(dāng)前國家投入大量資金從人才隊伍、醫(yī)療技術(shù)、藥品供應(yīng)等多方面支持基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，但是政策宣傳力度不夠使得居民在對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)知止步于原先的偏見認(rèn)知層面，本研究發(fā)現(xiàn)有26.77%和29.74%的居民在首診選擇綜合三甲醫(yī)院時沒有考慮國家、醫(yī)院對于分級診療政策貫徹落實，表示有相當(dāng)一部分居民是在不了解分級診療政策的情況下首診選擇了綜合三甲醫(yī)院就醫(yī)。

3.2 南京市居民首診意愿的影響因素

在全民醫(yī)保時代，居民對于自身健康狀況的關(guān)注度加強，對于醫(yī)療服務(wù)的需求日益多樣化，本研究認(rèn)為影響南京市居民首診意愿的因素主要涵蓋在個體特征、政策宣傳、距離特征、醫(yī)療機構(gòu)特征、醫(yī)療保障特征五個維度下，其中個體特征維度下的受教育水平、個體月收入、疾病嚴(yán)重程度，以及距離特征下的交通費是影響南京市居民首診意愿的具體因素。

3.2.1 高學(xué)歷、高收入層次的居民更傾向于選擇綜合三甲醫(yī)院就醫(yī)

受教育程度、個體月收入是居民首診意愿的影響因素，本研究表明，在選擇綜合三甲醫(yī)院就醫(yī)的居民中，88.85%的居民擁有大學(xué)及以上學(xué)歷，71.00%的居民月收入3 000～9 000元以上，高學(xué)歷及高收入層次的人群首診更傾向于選擇綜合三甲醫(yī)院就醫(yī)，與Andersen[7]（1968）和Mechanic David[8]（1995）對就醫(yī)行為的研究一致。人群特征影響就醫(yī)行為，戴云鶴[9]（2019）等也表明具體的收入、受教育程度等因素對患者就醫(yī)行為有影響[10]，高收入及高學(xué)歷層次的居民一般有足夠的財力支撐其享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此基層醫(yī)療機構(gòu)的價格優(yōu)勢在此類人群面前顯然并不突出；同時高學(xué)歷及高收入群體一般對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也更高，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在的醫(yī)療資源匱乏、診療服務(wù)水平低等問題不能滿足其醫(yī)療服務(wù)需求。

3.2.2 考慮到疾病嚴(yán)重程度，多數(shù)居民更傾向于選擇綜合三甲醫(yī)院

疾病的嚴(yán)重程度是居民首診意愿的影響因素，與辛艷等（2016）[11]的研究結(jié)果一致。本研究表明，66.75%的居民出于對自身健康的高度重視，在考慮疾病嚴(yán)重程度的情況下更傾向于選擇醫(yī)療水平高、醫(yī)療設(shè)備及藥品資源齊全的綜合三甲醫(yī)院就診，張海濤（2013）[12]的研究也表明，居民病情較重時會選擇縣級醫(yī)院就診，只有病情較輕時才會首選就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所等就醫(yī)。當(dāng)前我國居民“小病進藥店，大病進醫(yī)院”的現(xiàn)象普遍存在，對于常見的感冒發(fā)燒等疾病多數(shù)居民可以自行到藥店選購藥品治療；而且當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍不完善、藥品配備不齊全，對于某些慢性病等常見疾病的診斷治療能力不足[13-14]，在考慮到疾病嚴(yán)重程度的情況下，綜合三甲醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平優(yōu)勢顯著，且居民對于綜合三甲醫(yī)院具有一定的依賴心理，因此更傾向于選擇綜合三甲醫(yī)院就醫(yī)。

3.2.3 考慮到交通費，多數(shù)居民更傾向于選擇綜合三甲醫(yī)院

交通費影響居民患病時的首診意愿，研究表明，在考慮到交通費的情況下有100%的居民選擇到綜合三甲醫(yī)院就醫(yī)，筆者在實際問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少社區(qū)沒有自己的社區(qū)醫(yī)院或者有居民所在社區(qū)離社區(qū)醫(yī)院的距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過就近的綜合三甲醫(yī)院，與金冠一[15]（2018）等的研究一致，離家最近的醫(yī)療機構(gòu)類型是居民首診的影響因素。王錚[16]等（2014）在其研究中發(fā)現(xiàn)，居民選擇社區(qū)就診主要考慮的因素就是交通便捷、其次是價格便宜。當(dāng)前我國居民生活質(zhì)量不斷提高，城市交通便捷度普遍較高，但是距離社區(qū)醫(yī)院較遠(yuǎn)意味著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性較差，到達(dá)社區(qū)醫(yī)院的交通費用遠(yuǎn)比去綜合三甲醫(yī)院高的情況下，居民首診自然更傾向于選擇綜合三甲醫(yī)院。

4 建議

個體就醫(yī)行為是一個復(fù)雜過程，自20世紀(jì)90年代以來，個體的就醫(yī)選擇行為就已成為社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理領(lǐng)域的研究熱點。筆者認(rèn)為，當(dāng)前實施分級診療政策不僅在于緩解“看病難、看病貴”的問題，更在于探索建立保障居民公平、便利就醫(yī)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，不斷推進分級診療制度的實施，政府應(yīng)通過構(gòu)建多渠道政策宣傳平臺、合理降低基層醫(yī)療費用、提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、實現(xiàn)基層醫(yī)療地理分布公平來改變居民首診意愿，引導(dǎo)居民科學(xué)就醫(yī)。

4.1 構(gòu)建多渠道政策宣傳平臺

研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分居民在選擇綜合三甲醫(yī)院時并未考慮分級診療政策，這說明我國政府及醫(yī)療機構(gòu)對分級診療政策宣傳力度還不夠，引導(dǎo)居民首診作用不明顯。因此有必要構(gòu)建多渠道政策宣傳平臺，包括政府、醫(yī)療機構(gòu)、線上、線下、單向、互動等多主體、多樣化宣傳體系。首先，政府應(yīng)充分利用互聯(lián)智慧等高科技手段[17]，包括建立相關(guān)電視欄目、報紙專欄和微博、微信公眾號等平臺進行分級診療政策及系列制度的廣泛宣傳；其次，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極應(yīng)用云計算、實時傳輸?shù)然ヂ?lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段，實現(xiàn)醫(yī)療資源云共享，同時積極開展線下患者就醫(yī)情景交互宣傳，強化患者基層首診的信念；最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)積極開展“醫(yī)療品牌”宣傳，包括通過為社區(qū)居民建立電子健康檔案、簽約家庭醫(yī)生來增強居民基層首診依賴性；為社區(qū)居民進行常規(guī)檢查、慢病管理，讓居民體驗到基層首診的便利性；為社區(qū)居民開展健康知識講座、普及政策傾斜力度，來提高居民基層首診的滿意度。

4.2 提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力與水平

2019年6月16日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（試行）的通知》，對社區(qū)醫(yī)院功能、科室設(shè)置、人員配備等做出詳細(xì)規(guī)定，通過社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點工作提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與水平。研究發(fā)現(xiàn)，疾病嚴(yán)重程度是居民首診意愿的影響因素，高學(xué)歷高收入層次的居民也更傾向于選擇到醫(yī)療服務(wù)水平高、醫(yī)療資源集中的綜合三甲醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療機構(gòu)的綜合服務(wù)能力對居民的首診意愿產(chǎn)生了比較明顯的影響。因此提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力與水平有利于引導(dǎo)居民基層首診。首先，政府應(yīng)當(dāng)增加對于基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費支持以改善基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備、醫(yī)療設(shè)備等硬件方面的整體水平，同時基層醫(yī)療機構(gòu)也可以借助綜合三甲醫(yī)院、社會辦醫(yī)等多方力量來籌措資金，強化基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展與建設(shè)的資金保障。同時，通過開展“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”、提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的待遇、完善全科醫(yī)生制度建設(shè)等舉措壯大基層醫(yī)療機構(gòu)的人才隊伍。最后，不斷推進“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”等區(qū)域內(nèi)部醫(yī)療合作平臺的建立與完善，強化基層醫(yī)療機構(gòu)與綜合三甲醫(yī)院等上級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備、診斷技術(shù)等方面的交流共享，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的優(yōu)化整合，探索雙向轉(zhuǎn)診的有效通道。

4.3 實現(xiàn)基層醫(yī)療地理分布公平

研究發(fā)現(xiàn)，交通費是居民首診醫(yī)院選擇的影響因素，這也就意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的選址所導(dǎo)致的居民交通便利性對其首診意愿具有一定的影響作用。因此，應(yīng)當(dāng)切實按照居住人口及地理進行科學(xué)布局，嚴(yán)格參照國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進行布局建設(shè)，從而充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性。其次，根據(jù)2018年1月的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，目標(biāo)是到2030年每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)量要達(dá)到5名。截至2019年底，全國培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生已達(dá)36.5萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生數(shù)量達(dá)到2.61人。要實現(xiàn)這一規(guī)劃目標(biāo)，意味著省、市衛(wèi)生行政部門在基層社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的各項資源配置中要發(fā)揮宏觀指導(dǎo)作用，充分考慮經(jīng)濟發(fā)展水平較低區(qū)域患者的衛(wèi)生服務(wù)需求，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)地理分布公平，從而滿足居民社區(qū)首診需求。