趙 敬

天津市第三中心醫(yī)院分院內(nèi)分泌科 300402

糖尿病作為一種常見疾病，目前不僅無法根治，而且容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，對患者的身體健康和生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的危害。糖尿病患者往往會引起身體機(jī)體代謝改變，伴隨著代謝的改變患者機(jī)體各處的微生態(tài)結(jié)構(gòu)也將隨之發(fā)生變化。有研究表明，糖尿病患者腸道內(nèi)的總菌數(shù)較正常健康人明顯減少，其腸道內(nèi)益生菌的絕對數(shù)量也比健康人要明顯減少，并且有害菌群比例明顯上升[1]。此外，2型糖尿病患者常存在中度腸道微生物紊亂，產(chǎn)丁酸鹽的細(xì)菌數(shù)量減少，各種機(jī)會性病原體增多[2]。目前糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚未闡述清楚，如何能夠有效地治療和控制病情以及腸道微生態(tài)平衡具有十分積極的意義。有研究表明飲食不僅對腸道微生態(tài)紊亂具有治療作用，而且飲食可以引起代謝改變，進(jìn)而改變機(jī)體對疾病的易感性[3]。因此，護(hù)理人員在對腸道微生態(tài)失衡的2型糖尿病患者進(jìn)行飲食護(hù)理時，采取針對性的飲食措施及護(hù)理方案，能到達(dá)到控制2型糖尿病患者腸道微生態(tài)失衡的效果。本文旨在探討針對性飲食護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病患者腸道微生態(tài)失衡的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2018年6月在我院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病腸道微生態(tài)失衡的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病患者：經(jīng)醫(yī)師確診為2型糖尿病，符合《中國糖尿病防治指南》2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)伴隨有腸道微生態(tài)失衡者：采用目前比較通用的腸道微生態(tài)檢測方法，利用尿乳果糖與甘露醇排泄率比值進(jìn)行定量測定評價腸道微生態(tài)失衡情況；(3)年齡>18歲且<80歲，且意識清楚，具有良好的溝通理解能力；(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，如酮中毒、酸中毒等；(2)有嚴(yán)重的糖尿病伴腎病、伴眼病等慢性并發(fā)癥。最終將符合條件的114例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組57例和對照組57例，兩組患者性別、年齡、病程及文化程度等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 兩組患者在住院期間均進(jìn)行規(guī)范的常規(guī)護(hù)理和宣教。內(nèi)容主要包括糖尿病基本知識、糖尿病飲食的相關(guān)知識、糖尿病的飲食指導(dǎo)以及腸道微生態(tài)失衡的日常注意事項等。飲食指導(dǎo)主要包括保證蛋白質(zhì)每日攝入量>1.0g/kg，以含人體必需氨基酸相對豐富的動物蛋白為主，依據(jù)護(hù)理對象每日活動量與強(qiáng)度每日熱量總攝入值控制于139～148kJ/kg，按照碳水化合物占總熱量50%～60%、蛋白質(zhì)占10% ～20%、脂肪占30%，合理分配營養(yǎng)成分在總熱量中的比例。對照組進(jìn)行常規(guī)飲食護(hù)理的同時做好隨訪工作，干預(yù)組實施針對性飲食護(hù)理干預(yù)措施。(1)首先以腸道微生態(tài)失衡的2型糖尿病為專病管理方向，成立由資深?？漆t(yī)師、中醫(yī)師、專業(yè)營養(yǎng)師、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士組成的飲食管理課題小組，從患者入院時即完成健康和營養(yǎng)狀態(tài)評估，并建立健康飲食檔案，并為每位入組的患者由課題組針對性的制定個性化飲食計劃，合理控制患者各項飲食營養(yǎng)的攝入，并具有能夠落實以及很好的可操作性。針對性飲食可選用各種食養(yǎng)食療方比如蚌肉苦瓜湯、玉米須煲瘦豬肉、淮山藥薏米粥、杞子燉兔肉、豬胰燉生芪等，并按照1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的分配原則分配三餐的熱量，根據(jù)食物熱量表編制三餐食譜并督促其執(zhí)行。(2)定期檢查患者個性化飲食計劃的執(zhí)行情況并動態(tài)干預(yù)，主要在護(hù)理查房時以個別教育的方式詢問患者對之前教育內(nèi)容和計劃的掌握情況，以及了解患者病情變化、飲食依從性情況，及時解答患者的咨詢與疑問，并記錄更新患者的健康飲食檔案。(3)在患者出院分別1個月、3個月及6個月后進(jìn)行定期隨訪，隨訪的內(nèi)容主要包括協(xié)助患者建立良好的飲食習(xí)慣，同時實地觀察患者的飲食構(gòu)成與烹飪習(xí)慣，對食物種類、量及烹調(diào)方式進(jìn)行示范改正等，最終對患者的飲食計劃執(zhí)行情況作出評價。

1.3 評價指標(biāo) (1)糖代謝指標(biāo)水平：選擇患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)指標(biāo)作為血糖控制的評價指標(biāo)。(2)腸道微生態(tài)評價：采用液相色譜—串聯(lián)質(zhì)譜法測定經(jīng)稀釋后的尿樣中的甘露醇和乳果糖含量。使用安捷倫 1220 高效液相色譜儀檢測尿乳果糖與甘露醇排泄率比值(尿L/M 比值)。(3)患者飲食行為依從性：主要調(diào)查患者是否按計劃控制飲食、是否定時定量進(jìn)餐、是否準(zhǔn)確估量食物以及是否根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排飲食等4個方面。(4)分析腸道微生物的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組HbA1c指標(biāo)比較 兩組患者的HbA1c指標(biāo)在出院6個月時與入院時和出院時存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，且此時干預(yù)組患者的HbA1c指標(biāo)與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者HbA1c指標(biāo)比較

2.2 兩組尿L/M比值比較 兩組患者的尿L/M比值在出院6個月時與入院時和出院時存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，且此時干預(yù)組患者的尿L/M比值優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者尿L/M比值比較

2.3 兩組飲食行為依從性比較 兩組患者的飲食行為依從性在出院6個月時存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。此外，不同時期兩組患者的飲食行為依從性組內(nèi)比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者飲食行為依從性比較分)

2.4 腸道微生態(tài)的多因素分析 以出院6個月后尿L/M比值作為因變量，年齡、受教育程度、HbA1c指標(biāo)及飲食行為依從性等變量作為自變量，采用多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡及飲食行為依從性是尿L/M比值的危險因素，受教育程度及HbA1c是尿L/M比值的保護(hù)因素，詳見表5。

表5 尿L/M比值的多元線性回歸分析

3 討論

糖尿病是因胰島素相對或絕對缺乏導(dǎo)致糖代謝失衡所致。超重肥胖、精神刺激、遺傳因素、不合理飲食等均可引起高血糖，其中飲食不合理是重要原因之一。代謝性疾病和血糖控制不良者通常伴有腸道微生態(tài)失衡，并以微生態(tài)多樣性下降為主要特征[4]。腸道微生態(tài)失衡在2型糖尿病發(fā)生與發(fā)展中扮演著重要角色，腸黏膜屏障功能障礙是腸道微生態(tài)改變和腸內(nèi)炎性物質(zhì)相互作用的后果[5]。本文結(jié)果顯示，兩組在出院時的HbA1c指標(biāo)較入院時均顯著減少(P<0.05)，而且在出院6個月時干預(yù)組較對照組低，且較出院時顯著減少(P<0.05)。同樣地，兩組在出院時的尿L/M比值較入院時均顯著減少(P<0.05)，在出院6個月時干預(yù)組的尿L/M比值較對照組低，且較出院時顯著減少(P<0.05)；兩組患者在出院時的飲食行為依從性較入院時均顯著提高(P<0.05)，干預(yù)組在出院6個月后的飲食行為依從性較出院時顯著提高(P<0.05)，而對照組則顯著減少(P<0.05)。這說明患者在住院期間一般均能遵照醫(yī)囑及飲食要求，在出院時能夠有效控制血糖指標(biāo)及恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡，然而在出院一段時間后未進(jìn)行針對性飲食護(hù)理干預(yù)的患者飲食依從性明顯降低，導(dǎo)致患者的HbA1c指標(biāo)及尿L/M比值控制不夠理想。因此，制訂科學(xué)的飲食計劃并堅持執(zhí)行，加強(qiáng)針對性飲食護(hù)理干預(yù)能有效地控制患者血糖代謝水平的同時，還能顯著地避免腸黏膜屏障功能障礙，維護(hù)腸道微生態(tài)的平衡。

為探討影響腸道微生態(tài)平衡的相關(guān)影響因素，多因素分析顯示年齡及飲食行為依從性是尿L/M比值的危險因素，患者的年齡越大，飲食行為依從性越差，身體機(jī)能條件也隨之越差，容易造成尿L/M比值偏高；受教育程度及HbA1c是尿L/M比值的保護(hù)因素，腸道微生態(tài)失衡的2型糖尿病患者的受教育程度越高，對飲食相關(guān)知識的掌握水平與重視程度一般也越高，HbA1c指標(biāo)控制的越好，從而能夠更好地維持腸黏膜功能和腸道微生態(tài)平衡。本文僅利用反映腸黏膜通透性的變化的尿L/M比值來體現(xiàn)腸道微生態(tài)的平衡勢必存在一定的局限性，而且研究的樣本量較少，調(diào)查時間較短，這些都需要未來繼續(xù)深入的研究來進(jìn)一步來證實。