李健昆

天津市第一中心醫(yī)院門診 300192

近年來，耐高壓注射型雙腔Power外周中心靜脈置管(PICC)與深靜脈置管(CVC)已成為臨床廣泛使用的兩種靜脈給藥途徑。這兩種置管方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中CVC置管后可直接使用，有助于監(jiān)測中心靜脈壓力，搶救危重病患，并輸入特殊藥品輸液，但留置時間較短，且存在心律失常、動脈刺破等風(fēng)險[1]。而耐高壓注射型雙腔Power PICC穿刺成功率較高、創(chuàng)傷性小、安全性高，且具有流速快、內(nèi)腔大的特點(diǎn)，其在置管后，經(jīng)胸片檢查確定導(dǎo)管末端位置，可用于中、長期靜脈輸液或特殊藥品輸液治療[2]。目前已有研究指出，耐高壓注射型雙腔Power PICC在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中的應(yīng)用效果較佳，但對于出院后需長期接受輸液的門診患者應(yīng)用效果相關(guān)研究報道較少?；诖?，本文探討耐高壓注射型雙腔Power對門診輸液患者舒適度及活動度的影響，結(jié)論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3月—2019年12月我院85例門診輸液患者的臨床資料，將采用耐高壓注射型雙腔Power PICC置管的43例患者納入研究組，將采用鎖骨下CVC置管的42例患者納入對照組。研究組男30例，女13例；年齡58～81歲，平均年齡(68.82±5.51)歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，消化系統(tǒng)疾病11例，呼吸系統(tǒng)疾病14例，心腦血管疾病12例。對照組男28例，女14例；年齡57～82歲，平均年齡(68.79±5.46)歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，消化系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，心腦血管疾病12例。兩組一般資料比較，差異不顯著(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組：采用耐高壓注射型雙腔Power PICC置管。(1)置管前評估：應(yīng)用PICC置管前評估表，評估患者外周血管、病情及既往置管史，查看PICC尖端位置的胸部X光單、血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、輸血前八項(xiàng)結(jié)果以及是否存在置管禁忌證等。超聲檢測上臂靜脈(依次為貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈)，探查靜脈直徑與皮下組織有效深度，選取適宜位置作為穿刺點(diǎn)，并標(biāo)記。(2)置管方法：在患者手臂下墊治療巾，常規(guī)消毒手臂穿刺點(diǎn)部位；沖洗導(dǎo)管并潤滑導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)絲，剝開導(dǎo)管護(hù)套10cm左右。在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，利用穿刺針實(shí)施靜脈穿刺。進(jìn)針角度一般為30°～40°，若進(jìn)針后見靜脈回血，應(yīng)立即將穿刺針的角度壓低，再將推入導(dǎo)針?biāo)腿胙?.5～1.0cm的距離，確保導(dǎo)引套管尖端也處于靜脈內(nèi)，并將外套管送入少許。用中指壓住套管尖段血管，以減少血液流出，松止血帶，將穿刺針抽出，并確認(rèn)穿刺針回縮至保護(hù)套內(nèi)，利用鑷子將導(dǎo)管尖端夾住，并將其均速送入預(yù)定長度。當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)肩部，深度15～20cm時，囑患者下頜盡量偏向穿刺側(cè)肩部。退出導(dǎo)引套管，壓住套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，退出套管。劈開并剝除套管，固定導(dǎo)管圓盤，移去導(dǎo)絲。用一次性生理鹽水注射器通過導(dǎo)管抽吸回血，并注入無菌生理鹽水，以查看導(dǎo)管是否保持通暢。連接肝素帽或安裝來福正壓接頭，用稀釋肝素鹽水正壓封管，固定導(dǎo)管。清理穿刺點(diǎn)后固定，并用無菌紗布覆蓋。常規(guī)行導(dǎo)管X線定位監(jiān)測，確定導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)。

1.2.2 對照組：采用鎖骨下CVC置管。(1)置管前評估：了解患者穿刺部位皮膚是否有炎癥、破損、手術(shù)疤痕及過敏史等；既往是否有鎖骨骨折，胸部、頸部手術(shù)史，以及縱隔疾病等；查看是否存在凝血機(jī)制障礙。(2)置管方法：常規(guī)清潔穿刺部位皮膚，選取鎖骨下靜脈、頸靜脈或股靜脈穿刺置管。局部麻醉后，抽取5ml肝腎鹽水沖洗穿刺針、導(dǎo)管及導(dǎo)絲，排凈空氣后，術(shù)者左手繃緊穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針進(jìn)針。鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)為鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm處；頸內(nèi)靜脈穿刺帶點(diǎn)為胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭、鎖骨三角的頂點(diǎn)，觸及頸動脈搏動外側(cè)旁開0.5cm；股靜脈穿刺點(diǎn)為腹股溝韌帶中心內(nèi)下方1.5～3.0cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)。進(jìn)針時需注意注射器需保持一定負(fù)壓，在進(jìn)針過程同時回抽，當(dāng)抽得暗紅色靜脈血，說明穿刺成功，推入導(dǎo)絲與導(dǎo)管。一般導(dǎo)管插入深度約為12～15cm。抽取5ml肝素鹽水正壓封管，清理穿刺點(diǎn)并固定導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)舒適度評估：采用視覺模擬評分法(VAS)[3]評估門診輸液患者連續(xù)治療3d后的管路舒適度?？偡?0分，0～2分為舒適；3～4分為輕度不適；5～6分為中度不適；7～8分為重度不適；9～10分為極度不適。(2)活動度評估：采用護(hù)士測評與患者自評的方式評估患者在輸液、非輸液狀況下，機(jī)體活動情況?；顒恿己茫狠斠翰课换顒幼匀纾颊呖勺灾黧w位，無特殊不適感；活動受限：輸液部位活動不便，只能被動體位，無法進(jìn)行體位活動。(3)記錄兩組輸液期間導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管移位、堵管、非計劃拔管等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組門診輸液患者舒適度評價比較 相比于對照組，研究組舒適度更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.606，P=0.000<0.05)。見表1。

表1 兩組門診輸液患者舒適度評價對比[n(%)]

2.2 兩組門診輸液患者活動度評價比較 研究組輸液時、非輸液時，活動良好率均高于對照組，活動受限率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組門診輸液患者活動度評價對比[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥比較 研究組堵管1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%(1/43)；對照組導(dǎo)管脫出1例，堵管4例，非計劃拔管3例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(8/42)；組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.634，P=0.031)。

3 討論

目前常用靜脈置管術(shù)主要分為兩種，一種為深靜脈置管，多用于患者的搶救、輸血、輸液、營養(yǎng)支持、血液監(jiān)測等；另一種為耐高壓注射型雙腔Power PICC置管，能夠滿足靜脈治療、監(jiān)測中心靜脈壓、多通道疊加給藥治療、腸外營養(yǎng)、血管活性藥等刺激性藥物連續(xù)滴注等要求，在臨床中應(yīng)用廣泛。

本文結(jié)果顯示，研究組舒適度優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明門診輸液患者采用耐高壓注射型雙腔Power PICC置管后舒適度較好，且安全性高。分析其原因，一方面，耐高壓注射型Power PICC的穿刺靜脈為貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈，均在上肢部位置管，患者易于接受；同時可直觀看到管路，利于觀察和發(fā)現(xiàn)管路狀況，以便及時處理不良事件；另一方面，在上肢進(jìn)行置管，穿刺點(diǎn)皮膚較為光滑，利于消毒清潔，進(jìn)而減少細(xì)菌定植，降低污染風(fēng)險[4]。而CVC置管的穿刺部位在頸部、鎖骨下及腹股溝，易造成患者緊張、恐懼等不良情緒，進(jìn)而不自主地避免壓迫穿刺部位，導(dǎo)致疲勞感增加；同時管路固定于頸部，局部皮膚褶皺較多，難以徹底消毒，易受鼻腔、口腔分泌物污染，且因扭動、皮膚松弛、出汗等原因，會造成貼膜不完全貼合或發(fā)生脫落現(xiàn)象，使穿刺點(diǎn)暴露，增加感染概率，并提高穿刺并發(fā)癥風(fēng)險[5]。因此，選用耐高壓注射型Power PICC相比于CVC更能減輕患者的心理壓力，降低穿刺風(fēng)險。

本文結(jié)果顯示，研究組輸液時或非輸液時的活動度均優(yōu)于對照組，分析其原因可能與置管位置和輸液時體位有關(guān)。研究表明，門診輸液患者因需長期接受高濃度化療藥、血制品等輸液治療，易出現(xiàn)焦慮、疲憊，加重心理壓力。而CVC置管常規(guī)需要患者保持臥位進(jìn)行輸液，并盡量避免頭頸部壓迫患側(cè)，造成輸液不暢現(xiàn)象；非輸液時，需注意降低頸部過度屈伸，減少劇烈活動，以避免出汗引起的貼膜粘性喪失，并在穿衣和睡眠時，需注重導(dǎo)管拉出而造成的脫落、裂斷風(fēng)險。而采取耐高壓注射型Power PICC置管，患者可在穿刺部位穩(wěn)妥固定的情況下，保持自主體位，活動度受限較??；且非輸液時，患者可隨意擺放活動，并無體位限制，從而有利于緩解患者心理壓力，使其更為積極地接受治療[6]。因此，門診輸液患者采用耐高壓注射型Power PICC能夠獲得更好的活動度。

綜上所述，采用耐高壓注射型雙腔Power PICC置管可改善門診輸液患者舒適度及活動度，且安全性較高。