楊俊峰 王亞珂

1 河南省清豐縣中醫(yī)院骨科 457300； 2 周口淮海醫(yī)院手外科

拇指是完成握、捏等肢體動(dòng)作必不可少的部分，在手部功能占據(jù)重要地位，而拇指的外形、長(zhǎng)度是影響拇指功能的關(guān)鍵因素[1]。拇指軟組織一旦發(fā)生缺損，會(huì)給患者日常生活、工作、學(xué)習(xí)等方面帶來(lái)極大的影響。因此，有效地修復(fù)拇指軟組織損傷對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。目前臨床多采用拇指修復(fù)手術(shù)治療，其主要以修復(fù)拇指功能、外形為目的，既往臨床多采用SNT修復(fù)術(shù)治療，雖具有一定療效，但因供片區(qū)域皮瓣感覺功能較差，不利于術(shù)后手部感覺功能恢復(fù)[2-3]。相關(guān)研究指出，采用遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療拇指軟組織缺損可提升術(shù)后手功能及感覺功能，改善患者預(yù)后[4]。鑒于此，本研究將探求同一拇指軟組織缺損患者采用拇指背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)對(duì)其手功能狀態(tài)及感覺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2017年7月在本院行食指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣(SNT)修復(fù)術(shù)治療的49例拇指軟組織缺損患者為對(duì)照組，選取同期在本院行拇指背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療的49例拇指軟組織缺損患者為實(shí)驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者；無(wú)血液系統(tǒng)、凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；既往有手部功能障礙。實(shí)驗(yàn)組中男29例，女20例；年齡23～60歲，平均年齡(40.65±4.21)歲；缺損面積：1.5cm×2.0cm～2.2cm×2.5cm；損傷部位：尺背側(cè)30例、遠(yuǎn)節(jié)橈背側(cè)10例、遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)9例。對(duì)照組中男30例，女19例；年齡22～60歲，平均年齡(40.51±4.19)歲；缺損面積：1.3cm×1.9cm～2.1cm×2.4cm；損傷部位：尺背側(cè)32例、遠(yuǎn)節(jié)橈背側(cè)11例、遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)6例。兩組基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用食指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣(SNT)修復(fù)術(shù)：患者呈仰臥位行臂叢神經(jīng)麻醉后，將患肢外展于無(wú)菌桌面上，常規(guī)清洗創(chuàng)面，將拇指殘留端壞死皮膚及組織清除，對(duì)于傷及骨頭者應(yīng)修整骨折斷端并將骨碎片取出，對(duì)于甲根部碎裂嚴(yán)重者，應(yīng)將甲根部徹底切除，遠(yuǎn)端甲床采用7-0號(hào)無(wú)損傷線修復(fù)。并根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，切口位于第二掌骨近側(cè)，皮瓣切取面位于食指背面的近節(jié)背側(cè)，深度達(dá)肌膜之上，深筋膜之下，取皮注意保留適量脂肪組織、血管與神經(jīng)等，將皮瓣覆蓋在拇指損傷創(chuàng)面區(qū)，縫合創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面采用全厚皮植皮或直接縫合修復(fù)。實(shí)驗(yàn)組采用拇指背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備、清創(chuàng)、麻醉方式同對(duì)照組，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取面位于拇指掌骨橈側(cè)，找到近端皮神經(jīng)后，向近側(cè)游離0.5cm，于肌膜之上、深筋膜支下分離皮瓣，同時(shí)縫合固定皮下組織和皮膚，避免分離，切取皮瓣有1cm蒂部，確保蒂部含有拇指指背動(dòng)脈，淺靜脈結(jié)扎后，皮瓣覆蓋至損傷創(chuàng)面，找到殘端指神經(jīng)，將其與皮神經(jīng)吻合后，縫合創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面采用全厚皮植皮或直接縫合修復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后隨訪1年，參照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)感覺功能分級(jí)[5]對(duì)兩組手部感覺功能進(jìn)行評(píng)估，S0表示手部無(wú)感覺功能；S1表示有深部痛覺存在；S2表示有觸覺和淺痛覺存在；S3表示有淺痛觸覺存在；S4表示手部感覺功能恢復(fù)正常。術(shù)后1年參照《新標(biāo)準(zhǔn)中手功能鑒定》評(píng)估兩組手功能狀態(tài)：手功能恢復(fù)至健側(cè)正常狀態(tài)為優(yōu)；手功能恢復(fù)>健側(cè)正常狀態(tài)的3/4為良；手功能恢復(fù)至健側(cè)正常狀態(tài)的1/3～3/4為中；手功能恢復(fù)<健側(cè)正常狀態(tài)的1/2為差，總優(yōu)良率為優(yōu)、良率之和。

2 結(jié)果

2.1 手部感覺功能 實(shí)驗(yàn)組手部感覺功能優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.146，P=0.032<0.05)。見表1。

表1 兩組手部感覺功能對(duì)比[n(%)]

2.2 手功能狀態(tài) 實(shí)驗(yàn)組手功能狀態(tài)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.018，P=0.025<0.05)。見表2。

表2 兩組手功能狀態(tài)對(duì)比[n(%)]

3 討論

拇指是構(gòu)成手部功能重要組成部分，占手功能的40%左右。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，工業(yè)化水平不斷提升，拇指軟組織損傷發(fā)生率不斷的提升，患者未能及時(shí)接受規(guī)范治療，可嚴(yán)重降低患者手功能，影響其生活質(zhì)量。目前臨床多采用手術(shù)治療，由于拇指外形和長(zhǎng)度是影響拇指功能的重要因素，故臨床治療最大限度保留拇指長(zhǎng)度對(duì)術(shù)后手功能的恢復(fù)尤為重要，因此多采用皮瓣修補(bǔ)術(shù)治療拇指損傷[6-7]。

食指背側(cè)SNT是以往臨床常用治療術(shù)式，雖可有效修復(fù)軟組織損傷，但部分療效不盡如人意，不利于患者預(yù)后。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提升，背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)逐漸應(yīng)用于拇指軟組織損傷治療中，取得良好療效[8]。該術(shù)式通過(guò)根據(jù)患者損傷創(chuàng)面大小，在肌膜平面上設(shè)計(jì)皮瓣并將其直接取下，無(wú)需對(duì)神經(jīng)、血管等組織進(jìn)行游離，創(chuàng)傷性較小。修復(fù)皮瓣與拇指缺損端皮膚皮質(zhì)較為接近，且具有較長(zhǎng)的血管蒂，在切取過(guò)程中對(duì)主要血管神經(jīng)無(wú)損傷，具有豐富的血運(yùn)，利于術(shù)后皮瓣血流灌注恢復(fù)，最大限度避免血管蒂臃腫發(fā)生；此外，術(shù)中通過(guò)將拇指斷端固有神經(jīng)與皮瓣神經(jīng)支相吻合，從而利于術(shù)后拇指感覺功能恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手部感覺功能、手功能狀態(tài)總優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組。與王鵬等[10]研究得出的結(jié)論一致，背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)手功能狀態(tài)、手部感覺功能均優(yōu)于食指背側(cè)SNT，由此可見，背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療拇指軟組織缺損效果確切，利于促進(jìn)患者術(shù)后手功能恢復(fù)。通過(guò)本研究得出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：(1)皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)略大于創(chuàng)面區(qū)域；(2)皮瓣蒂部切除約1cm左右，避免過(guò)窄或過(guò)寬導(dǎo)致蒂部血供不暢、受壓等，影響皮瓣成活；(3)在切斷皮神經(jīng)時(shí)需處理近斷端的皮神經(jīng)，避免神經(jīng)瘤發(fā)生。

綜上所述，拇指軟組織缺損采用背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療具有確切療效，利于患者術(shù)后手功能狀態(tài)及感覺功能恢復(fù)。