郭海洋 河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院泌尿外科，河南省永城市 476600

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Non-muscle invasivebladder bladder cancer, NMIBC)臨床較常見(jiàn)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)為其首選治療方法，但傳統(tǒng)TURBT采用環(huán)狀電極對(duì)腫瘤分層擠壓切除，術(shù)中出血較多，腫瘤組織破碎與毀損較重，閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔、腫瘤細(xì)胞膀胱種植或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，且對(duì)術(shù)后腫瘤惡性程度分級(jí)及病理分期有較大影響，不利于后續(xù)個(gè)體化治療方案的制定。近年來(lái)我科采用經(jīng)尿道等離子針狀電極膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，并與TURBT治療臨床效果進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月我科收治的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者46例，其中男32例，女14例，年齡51～78歲，平均年齡(64.1±9.3)歲，均經(jīng)膀胱鏡活檢及病理學(xué)檢查確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，TNM分期Ta～T1期，腫瘤單發(fā)40例、多發(fā)6例，共計(jì)52枚，位于膀胱側(cè)壁32例、后壁10例、三角區(qū)4例，直徑1.5～2.3cm，平均直徑(1.7士0.4)cm，排除合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重肝腎功能不全、認(rèn)知障礙、手術(shù)禁忌證，以及已行放、化療患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將46例患者分為觀察組23例、對(duì)照組23例，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、直徑、數(shù)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行擇期手術(shù)治療，由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。患者均全身麻醉，截石位。觀察組采用經(jīng)尿道等離子膀胱腫瘤切除術(shù)，經(jīng)尿道置入F26 Olympus雙極等離子電切鏡，膀胱內(nèi)注入生理鹽水，調(diào)定功率：電切230W、電凝70W，針狀電極距腫瘤約1.0cm環(huán)形電凝標(biāo)記切除范圍，針狀電極于膀胱黏膜下層點(diǎn)狀切割，環(huán)形電切深達(dá)淺肌層平面，鏡鞘與電切配合挑割、推擠、鉤切等操作，逐步沿標(biāo)志范圍完整切除腫瘤，對(duì)瘤體較大者，可用電切鉤自周圍剜除至完整分離，盡可能保持病理標(biāo)本完整，創(chuàng)面電凝止血。對(duì)照組采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)，對(duì)腫瘤體積較小者分塊擠壓切除腫瘤與肌層；腫瘤體積較大者自瘤體表面開(kāi)始切除，直至深肌層，吸出腫瘤組織，創(chuàng)面及創(chuàng)緣周邊2cm內(nèi)黏膜電凝灼燒。兩組患者未合并膀胱穿孔者，于術(shù)后24h內(nèi)吡柔比星30mg膀胱灌注，術(shù)后8周內(nèi)膀胱灌注化療1次/周，之后膀胱灌注1次/月，連續(xù)10次。術(shù)后第1年每3個(gè)月膀胱鏡復(fù)查1次，第2年每3～6個(gè)月復(fù)查1次，觀察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生與標(biāo)本組織深度情況，以及術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率均低于對(duì)照組，腫瘤切除完整率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間與隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后隨訪24個(gè)月，對(duì)照組腫瘤復(fù)發(fā)率為26.1%，觀察組為4.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌發(fā)病率近年來(lái)呈升高趨勢(shì)，治療主要采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后化療意義重大[1]，腫瘤的分級(jí)、分期對(duì)治療方案有重要指導(dǎo)作用。傳統(tǒng)TURBT采用電熱效應(yīng)原理分塊切割腫瘤，創(chuàng)傷小、出血量少，但術(shù)中瘤體破碎嚴(yán)重，可能造成腫瘤細(xì)胞的種植或血行播散[2]，腫瘤基底部及手術(shù)創(chuàng)面焦化，難以分辨逼尿肌組織，基底組織盲檢直接影響病理分期的準(zhǔn)確性，不利于個(gè)體化治療的進(jìn)行，且術(shù)中易引起閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔、出血、尿外滲、盆腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)增高，對(duì)近輸尿管開(kāi)口處腫瘤切除易致輸尿管口損傷、狹窄、返流、腎積水等并發(fā)癥，有較高的二次電切治療率及腫瘤復(fù)發(fā)率。

經(jīng)尿道等離子針狀電極膀胱腫瘤整塊切除術(shù)采用雙極電回路射頻能量汽化切割，瘤體切除前基底部周圍電凝膀胱黏膜，標(biāo)記切除范圍，封閉腫瘤基底部大部分血管、淋巴管，達(dá)到減少術(shù)中出血的目的[3]，沿外層與內(nèi)層肌纖維間疏松組織潛在間隙，采用點(diǎn)、切、勾、挑、推等操作完成不同部位瘤體的整塊切除，同時(shí)電凝止血，術(shù)中定位、切割范圍、層次清楚，避免腫瘤基底部殘留，最大限度地保留膀胱黏膜層、黏膜下層及肌層，降低了腫瘤細(xì)胞黏膜表面、切緣種植及血行播散機(jī)會(huì)，有利于評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)情況，且術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥較少。

等離子針狀電極膀胱腫瘤整塊切除以生理鹽水為沖洗液，明顯降低了稀釋性低鈉血癥的發(fā)生率，避免了電流直接經(jīng)患者體內(nèi)通過(guò)所致的并發(fā)癥。采用點(diǎn)狀切割等操作可減少閉孔神經(jīng)刺激及膀胱痙攣癥狀的發(fā)生，膀胱穿孔、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生較少且癥狀輕微。對(duì)較難切除的側(cè)壁腫瘤可采用“推”“挑”“鉤”等操作，膀胱壁損傷較小，對(duì)臨近輸尿管開(kāi)口的腫瘤切除更有優(yōu)勢(shì)。腫瘤組織整塊切除后標(biāo)本較為完整、層次分明，有利于提高術(shù)后腫瘤病理檢查分期分級(jí)的準(zhǔn)確性，提高患者后續(xù)治療的精準(zhǔn)度與效果。不足之處：對(duì)腫瘤直徑>3cm者切除后需分割取出；對(duì)前、頂壁腫瘤切除較為困難；對(duì)多發(fā)腫瘤(>4個(gè))手術(shù)切割時(shí)間較長(zhǎng)、止血效果較弱[4]等。

本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率均低于對(duì)照組，腫瘤徹底切除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪24個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)率觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述，與傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)相比，采用等離子針狀電極整塊切除治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，腫瘤切除徹底，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，腫瘤復(fù)發(fā)率降低，有較好的臨床效果。