沈曉陽(yáng) 嵇富海

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇省蘇州市 215006

臨床常用的α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑有甲氧明、去氧腎上腺素等[1]。甲氧明可使外周血管阻力增加、升高血壓、反射性降低心率、減少心肌氧耗，同時(shí)增加心肌灌注壓及冠脈血流量、增加心肌氧供[2]。而去氧腎上腺素是非選擇性α1激動(dòng)劑，在收縮外周血管的同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生收縮作用，應(yīng)用于妊娠晚期孕婦后可能對(duì)其心血管系統(tǒng)存在風(fēng)險(xiǎn)[3]。在本研究中，擬預(yù)先輸注甲氧明或去氧腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后低血壓，比較二者對(duì)產(chǎn)婦血壓及胎兒內(nèi)環(huán)境的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)，經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)(未告知其分組情況)。選擇上述醫(yī)院中行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月單胎妊娠產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并心臟病、糖尿病等疾病，伴有妊娠期高血壓等并發(fā)癥，已確診胎兒異常，試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦，BMI≥40，椎管內(nèi)麻醉禁忌證，急診產(chǎn)婦及對(duì)受試藥物過(guò)敏的產(chǎn)婦。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中產(chǎn)婦出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(HR<40次/min)，長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥(經(jīng)積極治療后無(wú)效)，術(shù)中出血量>1.5ml·kg-1·min-1并持續(xù)20min以上。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：甲氧明組(M組，n=30)、去氧腎上腺素組(P組，n=30)。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦入室后用監(jiān)護(hù)儀無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)心率HR、血壓BP和脈搏血氧飽和度SpO2等。開(kāi)放上肢靜脈建立液體通道。鼻導(dǎo)管吸氧2～3L/min，產(chǎn)婦持左側(cè)臥位。期間每3min測(cè)量1次血壓，直至血壓測(cè)量值穩(wěn)定(連續(xù)3次測(cè)量的收縮壓相差不超過(guò)10%)，以3次血壓和心率的平均值為基礎(chǔ)值。本研究將低血壓定義為小于基礎(chǔ)收縮壓的80%?；颊咦髠?cè)臥位于 L2～3或L3～4間隙使用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺套件進(jìn)行腰—硬聯(lián)合麻醉，同時(shí)靜脈滴注乳酸林格溶液8～10ml·kg-1·h-1。腰—硬聯(lián)合麻醉穿刺成功后給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2ml及腦脊液1ml稀釋成3ml混合液體，于蛛網(wǎng)膜下隙10s內(nèi)勻速注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10mg，向頭端硬膜外置管備用。1min后每分鐘測(cè)量血壓及心率，持續(xù)10min，隨后期間3min測(cè)量1次血壓及心率。若兩種升壓藥效價(jià)比為1∶10，配制鹽酸去氧腎上腺素注射液50μg/ml，鹽酸甲氧明注射液500μg/ml，抽取以上血管升壓藥于同型20ml注射器并貼上“研究用藥”標(biāo)簽備用。不知情麻醉醫(yī)生完成椎管內(nèi)麻醉時(shí)，使用微量注射泵經(jīng)三通連接靜脈通路，以0.01ml·kg-1·min-1的速度泵注血管升壓藥液2min。2min后，若收縮壓≥基礎(chǔ)值80%且≤140mmHg(1mmHg=0.133kPa)，則繼續(xù)輸注直至胎兒分娩；若收縮壓>140mmHg則停止輸注；若收縮壓<基礎(chǔ)值80%則立即注射1ml升壓藥并且將泵注速度增加1ml/h。胎兒娩出后給予鹽酸昂丹司瓊氯化鈉注射液8mg；手術(shù)結(jié)束前硬膜外腔給予鹽酸嗎啡注射液5mg。手術(shù)結(jié)束產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)且無(wú)不適主訴后予拔除硬膜外導(dǎo)管，護(hù)送產(chǎn)婦返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)婦指標(biāo)：記錄產(chǎn)婦入室后各參數(shù)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)(T0)、改左側(cè)臥位后1min(T1)、麻醉后1min(T2)、麻醉后3min(T3)、麻醉后5min(T4)、麻醉后7min(T5)、麻醉后10min(T6)、胎兒娩出前1min(T7)、胎兒娩出后3min(T8)以及術(shù)畢時(shí)(T9)的心率HR、血壓BP。局麻藥注射5min后評(píng)估記錄由同一觀察者對(duì)患者皮膚感覺(jué)消失的界限。記錄靜脈推注血管活性藥物次數(shù)、血管活性藥物總用量、術(shù)中估計(jì)失血量、液體總?cè)肓?、術(shù)中尿量、術(shù)中需要額外鎮(zhèn)痛例數(shù)以及圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.2 胎兒指標(biāo)：胎兒斷臍前取一段臍帶兩端夾閉，從臍動(dòng)脈采取血液樣本2ml，即刻用Radiometer ABL90 FLEX血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治?，檢測(cè)pH值、氧分壓、二氧化碳分壓、剩余堿、乳酸、碳酸氫根和胎兒酸中毒(pH<7.2)發(fā)生率；記錄新生兒出生后1min和5min時(shí)Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組產(chǎn)婦年齡、孕期、身高、體重、BMI、基礎(chǔ)血壓與心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均順利完成手術(shù)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基線資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦相關(guān)結(jié)果比較 兩組產(chǎn)婦麻醉平面、靜脈推注血管活性藥物次數(shù)、血管活性藥物總用量、術(shù)中估計(jì)失血量、液體總?cè)肓?、術(shù)中尿量、術(shù)中需要額外鎮(zhèn)痛例數(shù)以及圍手術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦相關(guān)結(jié)果比較

2.3 兩組產(chǎn)婦血壓及心率比較 T8時(shí)M組產(chǎn)婦收縮壓高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其余各時(shí)間點(diǎn)血壓及心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 在不同時(shí)間點(diǎn)兩組產(chǎn)婦血壓及心率比較

2.4 胎兒指標(biāo)檢測(cè) M組中有1例采取臍動(dòng)脈血液樣本失敗，故M組血?dú)夥治?9例。兩組新生兒血?dú)夥治?、胎兒酸中毒發(fā)生率及Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組臍動(dòng)脈血?dú)饧靶律鷥篈pgar評(píng)分比較

3 討論

腰—硬聯(lián)合麻醉起效迅速，阻滯完善，且能延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，筆尖式穿刺針對(duì)硬脊膜損傷小、容易愈合，減少腦脊液外漏，使產(chǎn)婦術(shù)后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率降低[4]。但由于首先使用了腰麻，可直接導(dǎo)致阻滯平面以下外周血管阻力下降及血容量重新分布，使得產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率陡然增加；任由其發(fā)展，不僅能增加產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐、頭暈胸悶等并發(fā)癥的發(fā)生，還能引起子宮胎盤(pán)血流量減少，影響胎兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

甲氧明和去氧腎上腺素均是α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑，但有研究表明甲氧明幾乎不作用于人體冠狀動(dòng)脈,相較于去氧腎上腺素可能更加適用于妊娠晚期產(chǎn)婦[5]。張燕敏等研究結(jié)果提示，預(yù)先泵注甲氧明或去氧腎上腺素能夠維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少低血壓、惡心、嘔吐的發(fā)生，同時(shí)能夠保障新生兒的良好結(jié)局[6]。本研究中除了分娩后3min時(shí)甲氧明組的收縮壓顯著高于去氧腎上腺素組，其余研究結(jié)果兩組均無(wú)明顯差異，與前者研究結(jié)果一致；但前者不是雙盲試驗(yàn)，甲氧明與去氧腎上腺素的用量未統(tǒng)一，且采用臍靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果而非臍動(dòng)脈評(píng)判新生兒情況,可能對(duì)研究結(jié)果有所影響[7]。

本研究中將低血壓的定義選擇為小于基礎(chǔ)收縮壓的80%，可能導(dǎo)致本研究結(jié)果與其他研究存在異質(zhì)性；由于缺乏甲氧明與去氧腎上腺素等效劑量的研究，本研究是參照各藥物藥品說(shuō)明書(shū)假定了等效效價(jià)比；本研究中無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)存在間斷性和滯后性，有可能導(dǎo)致測(cè)量間隔期陽(yáng)性數(shù)據(jù)丟失，且涉及監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征的監(jiān)護(hù)儀廠家不統(tǒng)一，影響結(jié)果準(zhǔn)確性；進(jìn)一步研究可選用無(wú)創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓技術(shù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓，結(jié)合經(jīng)胸電阻抗技術(shù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心輸出量、外周血管阻力等指標(biāo)綜合評(píng)估產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)情況，從而提高結(jié)果的準(zhǔn)確性[8]。

綜上所述，通過(guò)預(yù)先輸注甲氧明與去氧腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦脊髓麻醉后低血壓，本研究未發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素在術(shù)中產(chǎn)婦血壓及臍動(dòng)脈血pH值等結(jié)果方面相較于甲氧明存在優(yōu)勢(shì)。二者均能夠顯著降低產(chǎn)婦脊髓麻醉后低血壓的發(fā)生，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，并對(duì)新生兒內(nèi)環(huán)境無(wú)明顯影響。