黃 濤 姚紅艷 劉漢博 爾啟東 劉書航 賈學偉 趙 凱 胡石甫

1 天津市西青醫(yī)院普外科 300380； 2 天津醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院

外科感染是外科臨床工作中常見的病理生理過程，嚴重的外科感染常常誘發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS),甚至感染性休克、膿毒癥休克等危及生命，因此，嚴重的外科感染是外科臨床工作的難點。早期及時有效地進行外科干預能夠迅速改善患者全身狀況，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。那么，如何才能早期判斷外科感染的嚴重程度？筆者團隊做了一系列相關研究，旨在尋找早期發(fā)現(xiàn)感染、早期精準判斷嚴重感染的炎癥預警指標。作為降鈣素的前體物質，降鈣素原(Procalcitonin，PCT)逐漸被認為是一種細菌感染炎癥標志物，可以用作早期炎癥指標[1]。對于嚴重外科感染，PCT是否具有早期診斷價值？筆者團隊隨機選取我院收治的普外科患者180例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2018年3月—2020年2月收治的普外科住院患者180例，按疾病有無感染分為兩組：感染合并SIRS組100例(感染組)，其中，男58例，女42例，年齡35～77歲，平均年齡(51.3±3.9)歲。同期無感染組80例(對照組)，其中，男55例，女25例，年齡30～79歲，平均年齡(50.1±4.4)歲。排除標準：排除手術相關感染、真菌感染、孕產(chǎn)婦以及長期使用激素類藥物、抗凝藥物者，排除合并血液系統(tǒng)疾病者、凝血功能障礙者、臟器功能不全者、糖尿病、冠心病、血栓性疾病以及精神和/或神經(jīng)病變者、資料缺失者。研究方案及內容均在院醫(yī)學倫理學委員會規(guī)則下進行。

1.2 方法及觀察指標 檢測兩組患者入院24h 內PCT、C-反應蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)以及D-二聚體(D-D)水平。正常值參考范圍PCT：0～0.05ng/ml，CRP：0～10mg/L，WBC：(4～10)×109/L，D-D:0～500μg/L。

1.3 SIRS判斷標準 (1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸>20次/min或 PaCO2<4.3kPa(32mmHg)；(4)WBC>12×109/L或<4×109/L。以上符合2項或以上者可診斷SIRS。感染組患者均進行血培養(yǎng)，標記結果“+”或“-”。

2 結果

2.1 兩組患者各檢測指標血清水平變化 入院24h，觀察組血清PCT、CRP、WBC、D-D水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者入院24h各炎癥指標對比

2.2 二元Logistic回歸分析及Pearson相關性分析 觀察組100例，為感染合并SIRS者，常規(guī)血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)結果“+”23例，陽性率23%。以血培養(yǎng)有無陽性發(fā)現(xiàn)判定為是否為重癥感染，并以此作為觀測值，利用Hosmer 和 Lemeshow 檢驗檢測二元Logistic回歸模型與觀測值擬合性，χ2=11.57，P=0.171>0.05，說明二元Logistic回歸模型與觀測值擬合性良好。對觀察組血清PCT、CRP、WBC、D-D水平與重癥感染進行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PCT、CRP、D-D是外科重癥感染的重要影響因素(P<0.05)，而WBC不是重癥感染的獨立因素(P>0.05)，見表2；但發(fā)生重癥感染時，血清PCT、CRP、D-D、WBC水平Pearson 相關分析兩兩呈正相關，PCT與CRP、D-D、WBC相關系數(shù)分別是0.582、0.519、0.648，D-D與CRP、WBC相關系數(shù)分別是0.554,0.503，CRP、WBC相關系數(shù)是0.559，P均<0.01；說明PCT與CRP、D-D、WBC聯(lián)合應用能夠增加早期診斷外科重癥感染敏感性，但WBC不能單獨判斷外科感染嚴重程度。

表2 二元Logistic回歸分析方程變量及95%置信區(qū)間

3 討論

外科感染是外科臨床工作中常見的病理生理過程，嚴重的外科感染常常誘發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS),甚至感染性休克、膿毒癥休克等危及生命，因此，嚴重的外科感染是外科臨床工作的難點。早期及時有效地進行外科干預能夠迅速改善患者全身狀況，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。

臨床實際工作中，感染性炎癥指標較多，如白細胞、中性粒細胞、白細胞介素-6等，均無顯著的特異性及敏感性，尤其是針對外科重癥感染，均不能作為判斷重癥感染的獨立炎癥指標。研究認為[2-3]，血清PCT用于細菌性診斷的價值優(yōu)于CRP，并能判斷感染嚴重程度；感染發(fā)生后，患者的血清炎癥標志物增加，如CRP和IL-6，IL-6是原降鈣素產(chǎn)生的重要刺激因子，PCT≥0.5ng/ml時診斷感染的敏感性和特異性分別為100%和22%，而PCT≥1.4ng/ml時，感染開始加重，因而PCT可以用于判斷感染嚴重程度。研究[4-6]還發(fā)現(xiàn)，PCT可以鑒別病毒感染和細菌感染，判斷SIRS、膿毒癥、膿毒性休克等全身感染的嚴重程度和預后評價具有相關性，可以作為早期出院的預測生物標志物。

PCT指導抗生素應用的價值也在日益被臨床重視?？股厥侵委熂毦腥镜挠行Х椒?，尤其是嚴重細菌感染時，合理有效的抗生素治療能夠減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，如減少膿毒癥休克等，但如何判斷有無全身性感染、是否是細菌感染尤為重要[7]。不正確使用和過度使用抗生素將很可能導致抗菌藥物耐藥性增加，真菌感染概率增加，出現(xiàn)致死性感染，死亡率和醫(yī)療成本明顯升高[8]，因此，臨床工作中，指導抗生素的合理應用是基于感染嚴重程度的精準判斷。一項PCT指導抗生素治療的下呼吸道感染(LRTIs)患者病例資料系統(tǒng)回顧薈萃分析[9]，認為PCT是指導LRTI治療的有效生物標志物，可指導抗生素的合理應用，沒有觀察到不良影響以及對死亡率無明顯影響。嚴重感染中PCT指導抗生素應用的價值也在逐漸體現(xiàn)，研究證實[10]在懷疑或證實膿毒癥的患者中，PCT指導減少抗生素應用持續(xù)時間，沒有觀察到對患者預后的不良影響。PCT的抗生素指導作用，主要是通過減少低風險環(huán)境和低風險患者的抗生素處方，以及縮短高危患者的抗生素使用時間和提前停用，研究[11]發(fā)現(xiàn)PCT指導也減少了抗生素的副作用，但對ICU或住院時間沒有影響。

也有研究[12]評價了PCT預測價值，認為PCT預測蜂窩織炎感染的敏感性和特異性較差，和C反應蛋白、中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)沒有明顯差異，在肢體蜂窩織炎中PCT水平通常較低，不能用于感染確認診斷或需要抗生素治療，認為PCT是“poor predictor”。還有臨床觀察發(fā)現(xiàn)有患者血清高PCT水平而無感染癥狀并以此說明其特異性不高，在一部分糖尿病患者血清PCT升高，但患者本身為非感染證據(jù)[13]。

因此，單一獨立的炎癥指標可能存在其局限性，感染診斷的敏感性降低[14]聯(lián)合各炎癥指標協(xié)同預測感染嚴重程度對于臨床診斷與治療具有重要臨床意義。PCT聯(lián)合其他炎癥指標能夠增加感染診斷敏感性和特異性[15]。

本研究中，外科感染早期血清PCT、CRP、D-D、WBC水平均明顯升高，但尚不能說明血清PCT、CRP、D-D、WBC水平升高就預示著外科感染嚴重。然而，重癥感染者血培養(yǎng)陽性率增高，回歸模型與觀測值擬合性良好，血清PCT、CRP、D-D、WBC水平等多重因素與血培養(yǎng)陽性感染率具有相關性，二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)PCT、CRP、D-D是外科重癥感染的重要影響因素，而WBC不是重癥感染的獨立因素。研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生重癥感染時血清PCT、CRP、D-D、WBC水平Pearson 相關分析兩兩呈正相關，因此，PCT聯(lián)合CRP、D-D能明確判斷早期重癥感染，增加各指標的敏感性，為臨床外科重癥感染早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供了理論依據(jù)。

總之，感染有無以及嚴重程度的判斷需要多種炎癥指標或某些間接指標(如D-D)協(xié)同作用，彌補單個指標的局限性，以此增加診斷敏感性，指導臨床抗生素應用，但研究也有其局限性也是以后的研究方向，如各指標升高持續(xù)時間、如何判斷治療后感染嚴重程度降低、何時可以停止抗生素再應用等尚需要更深入研究。