吳竹青 吳君倉

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院神經內科 230011

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是由腦動脈血管閉塞導致的神經組織梗死，伴有神經元和膠質細胞損傷的急性病變，是嚴重危害國民健康、影響壽命和生存質量的疾病，具有發(fā)病率高、致死率高和致殘率高等特點。AIS的治療強調早期恢復血流再灌注減少神經元細胞壞死。當前在時間窗內靜脈使用重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)是指南推薦的AIS治療首選方案[1-2]。近年來，臨床上發(fā)現AIS患者并發(fā)急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)的病例越來越多，也引起人們的重視，如何采取科學有效臨床干預措施，降低AKI的發(fā)生率具有重要臨床意義。目前國內外對于AIS行rt-PA治療后出現AKI的研究報道相對較少，且對于AKI發(fā)生的危險因素存在一定爭議。在此基礎上，本研究通過對近期收治的rt-PA治療后的AIS患者進行回顧性分析，對急性腎損傷與缺血性腦卒中患者rt-PA溶栓預后相關性進行探討，現內容匯報如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年10月間我院神經內科收治急性缺血性腦卒中并行rt-PA溶栓治療的患者127例作為研究對象。靜脈滴注阿替普酶溶栓治療由我科具有專業(yè)經驗的醫(yī)師完成，溶栓治療的納入標準、排除標準以及診療規(guī)范嚴格遵照《中國急性期缺血性腦卒中診治指南(2018)》的要求進行[3]。納入標準：(1)病史資料、影像學檢查結果齊全，AIS診斷明確；(2)年齡≥18周歲；(3)溶栓治療時間窗<4.5h；(4)NIHSS評分≥4分；(5)患者家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有顱內出血史，近3個月內有AIS病史以及嚴重頭顱外傷史；(2)影像學證實為蛛網膜下腔出血、多腦葉腦梗死、腦出血；(3)合并顱內血管畸形、血管瘤以及腫瘤性病變；(4)近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺史；(5)收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓>110mmHg；(6)48h內接受肝素治療，正在使用抗凝藥物、凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑等藥物；(7)血小板計數<100×109/L，INR>1.5；(8)合并嚴重心、肝、腎功能障礙。

1.2 溶栓治療 AIS確診患者于發(fā)病4.5h內靜脈滴注rt-PA(阿替普酶)溶栓治療，rt-PA使用方法為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。國內也有用0.6mg/kg的小劑量方案。

1.3 資料收集 根據國內外既往相關研究報道，收集可能影響AKI發(fā)生的相關因素資料，內容包括人口學資料(性別、年齡)、既往基礎疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房纖顫、腦卒中或者一過性腦缺血發(fā)作TIA)，此次發(fā)病情況包括發(fā)病時間、溶栓時間、入院至溶栓時間(Door to needle time,DNT)、溶栓前血壓水平以及美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評分(NIHSS)，得分值越高提示卒中嚴重程度越重，總分≤8分為輕度，9～13分為中度，≥14分為重度[4]。收集患者甘露醇、對比劑使用情況和使用劑量，治療前血壓水平以及血清生化檢測結果，包括尿素氮、肌酐、尿酸和估算腎小球濾過率(eGFR)、血清白蛋白。采集數據評估AIS患者預后情況，同時采用改良Rankin評分量表(mRS)評估患者生活功能恢復情況，總分0～6分，得分越高恢復越差，6分為死亡病例。APACHEⅡ評分包括急性生理評分(APS)、年齡和慢性健康狀況(CPS)三部分組成，評分越高，預后越差，總得分0～71分。

1.4 AKI和分組 AKI的診斷標準由改善全球腎臟疾病預后(KDIGO)分類的肌酐標準定義：48h血肌酐絕對值增加≥26.4μmol/L或增加至基線值的1.5倍以上，或者尿量降至0.5ml/(kg·h)，持續(xù)時間超出6h[5]。動態(tài)監(jiān)測腎功能和尿量，根據是否發(fā)生AKI分為AKI組和無AKI組。

2 結果

2.1 一般結果 127例患者中男74例，女53例；年齡53～80歲，平均年齡(63.71±7.43)歲；合并基礎疾病情況：高血壓85例、糖尿病31例、高脂血癥47例、心房纖顫16例；另外51例既往有卒中病史，其中缺血性腦卒中44例，出血性腦卒中7例，末次卒中發(fā)生時間距此次卒中超出3個月；入院至溶栓時間(DNT)最短15min，最長不超出60min，平均DNT(32.55±10.21)min；發(fā)病至溶栓時間最短47min，最長不超出4.5h，平均時間(1.64±0.83)h；NIHSS評分(11.33±4.91)分；GCS評分(10.46±3.71)分；rt-PA的平均使用劑量為(70.14±16.77)mg，甘露醇的使用人數共42例；平均mRS評分為(1.91±0.65)分，平均APACHEⅡ評分(6.83±2.10)分。根據KDIGO對于AKI的診斷標準，本組研究中發(fā)生AKI者19例，占比14.96%，設為AKI組；另外108例未發(fā)生AKI，占比85.04%，設為非AKI組。

2.2 AKI對預后的影響 AKI組患者改良Rankin評分、APACHEⅡ評分、住院時間和費用情況均高于無AKI組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 AKI和非AKI組患者預后差異

2.3 單因素分析 單因素分析結果顯示，兩組患者間高血壓、糖尿病基礎疾病，肌酐、尿素氮、估計腎小球濾過率(eGFR)水平，NIHSS評分，GCS評分之間存在差異(P<0.05)。而年齡、性別、高脂血癥、心房纖顫、腦卒中史、DNT、發(fā)病至溶栓時間、甘露醇使用、對比劑使用、阿替普酶的劑量以及血清白蛋白水平之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

2.4 多因素分析結果 將單因素篩選出有意義的變量進行賦值(見表2)并納入多因素Logistics回歸分析，結果顯示，肌酐升高、eGFR下降以及NIHSS評分升高是影響AKI發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 AKI發(fā)生的單因素分析

表3 AKI發(fā)生的多因素Logistics分析

3 討論

AIS患者行rt-PA溶栓治療是當前推薦的最重要、有效的治療手段，能夠顯著改善患者的預后、降低神經系統(tǒng)功能損害，也是卒中中心建設所必備的技術項目。隨著溶栓治療的推廣，相關并發(fā)癥的研究報道也逐漸增多，其中AKI的發(fā)生也越來越引起臨床醫(yī)師的關注。研究顯示，2.2%～28.4%的AIS患者溶栓治療中發(fā)生AKI，AKI不但增加治療難度，更直接影響患者的預后和死亡風險，Khatri等指出，發(fā)生AKI的AIS患者的死亡率是非AKI患者的1.76倍，AKI是AIS死亡率增加的獨立危險因素[6]。本研究通過對127例患者進行分析，結果顯示，19例患者發(fā)生AKI(14.69%)，與國內周麗等[7]開展的一項218例較大樣本研究對比，AKI的發(fā)生率無明顯差異，提示AKI是AIS的常見并發(fā)癥之一，也是在臨床工作中需要重視和警惕的并發(fā)癥。筆者進一步對比AKI患者和非AKI患者的恢復情況，結果顯示AKI患者APACHEⅡ評分、改良Rankin評分、住院時間以及住院費用均顯著更高，提示AKI患者的總體病情更加嚴重，身體功能恢復較差，總體預后相對較差。AKI的發(fā)生往往給患者家庭和社會帶來更多的經濟負擔，分析AIS患者發(fā)生AKI的危險因素，進而指導臨床和護理干預具有重要的臨床意義。

本研究通過單因素和多因素分析結果顯示，肌酐升高、eGFR下降以及NIHSS評分升高是影響AKI發(fā)生的危險因素。AKI患者入院時的肌酐水平升高，而eGFR相對較低，這一部分患者在AIS發(fā)生前即合并有不同程度的慢性腎功能不全或腎小球儲備功能低下。明瑩瑩等[8]研究指出，在慢性腎臟病患者中可以觀察到皮質腎小球內皮細胞功能障礙介導的慢性微血管損傷，顱內血管平滑肌調節(jié)功能下降，更容易出現局灶性缺血梗死、再灌注損害，這種影響在靜脈使用溶栓藥物后作用更加顯著。報道顯示eGFR<30ml/(min·1.73m2)的AIS患者發(fā)生AKI的風險是eGFR<60ml/(min·1.73m2)患者的數十倍，隨著eGFR的升高，AKI發(fā)生概率呈下降趨勢。肌酐作為傳統(tǒng)腎功能指標，能夠反映腎小球的濾過和腎小管的重吸收功能，肌酐水平升高與eGFR呈負相關性，也是AKI的危險因素。甘露醇和碘化造影劑、對比劑的使用有加重腎損害的風險，而在本研究中，對于基線肌酐水平升高的患者，在使用可能對腎臟功能產生不良影響的藥物如甘露醇以及對比劑時，采用盡量避免使用或者減少藥物劑量的方法，降低了藥物性腎功能損傷的發(fā)生風險，統(tǒng)計結果亦顯示甘露醇和對比劑的使用對AKI無明顯影響。NIHSS評分越高的患者發(fā)生AKI風險增高，AKI在危急重癥患者中發(fā)生率普遍較高，這與血液重新分布、血管活性物質的釋放等因素有關。另外，也有的研究認為高血壓是AKI發(fā)生的危險因素[9]，目前對于高血壓在AKI發(fā)生中的具體機制尚未完全明確，高血壓患者尤其是收縮壓升高為主的患者存在腎臟灌注的調節(jié)功能受損，也有研究指出卒中患者的“腦—腎關聯”概念[10]。本研究中，AKI組中高血壓患者的占比明顯升高，但血壓升高并不是AKI發(fā)生的危險因素。

綜上所述，rt-PA溶栓治療缺血性腦卒中發(fā)生AKI將直接影響到患者的預后和轉歸；AKI的發(fā)生與患者基礎腎臟功能以及卒中的嚴重程度呈正相關，臨床工作的重點應在早期甄別、預防性干預，降低AKI的發(fā)生風險。NIHSS評分中、高危的患者以及入院時檢測腎功能存在異常的急性腦卒中溶栓患者應更加重視AKI的發(fā)生。