王 黛

( 阜新市中心醫(yī)院住院部手術(shù)室 ， 遼寧 阜新 123000 )

老年股骨頸骨折在臨床上比較常見，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為局部出現(xiàn)腫脹、疼痛等。特別是由于很多老年人合并有一些基礎(chǔ)疾病，劇烈疼痛可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血壓、心率的劇烈波動，嚴(yán)重時可影響患者的免疫功能，不利于患者康復(fù)[1]。股骨頸骨折的主要治療方法-人工髖關(guān)節(jié)置換，具有手術(shù)成功率高、術(shù)后恢復(fù)快等特點，但是對患者也有一定的應(yīng)激反應(yīng)。神經(jīng)阻滯麻醉具有操作簡捷等特點，已經(jīng)廣泛用于四肢骨折手術(shù)的麻醉。臨床中常用的鎮(zhèn)靜輔助用藥之一是咪達(dá)唑侖(Midazolam)，具有起效快、可持續(xù)鎮(zhèn)靜等特點，但是容易導(dǎo)致呼吸抑制，其抑制程度與咪達(dá)唑侖的使用劑量存在相關(guān)性[2]。右美托咪定(Dexmedetomidine, Dex)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，可以對中樞起到一定作用，能有效抑制兒茶酚胺釋放、交感神經(jīng)興奮，也具有鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等作用[3-4]。本文具體探討與分析了咪達(dá)唑侖與右美托咪定對老年股骨頸骨折患者的鎮(zhèn)靜及安全性影響，希望為臨床合理選擇麻醉藥物提供參考?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2018年3月-2020年5月選擇在本院診治的人工髖關(guān)節(jié)置換的老年股骨頸骨折患者86例為對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡60-75歲，臨床診斷為股骨頸骨折，具有人工髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證；ASA Ⅰ-Ⅱ級；均知情同意、簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；擇期手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)，使用過α2受體激動劑者；心、肝、腎等重大器官疾病者；急、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；臨床資料缺乏者。在86例患者中，男43例，女43例；年齡最小61歲，最大74歲，平均年齡(68.28±4.19)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(62.82±3.18)kg/m2；平均手術(shù)時間為(96.33±12.87)分鐘；ASA分級：Ⅰ級62例，Ⅱ級24例。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則把患者分為觀察組與對照組各43例，2組患者一般資料對比無差異，具有可比性。

2 方法：術(shù)前禁飲食，入室開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧。對照組：采用單次靜脈推注咪達(dá)唑侖(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20067041)0.1mg/kg。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上微量泵入右美托咪定(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20183390)0.5μg/kg，10分鐘泵完，維持量0.4μg/kg·h。然后進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，勻速注射30ml 0.4%羅哌卡因進(jìn)行阻滯。

3 觀察指標(biāo)：(1)在4小時、12小時與48小時采用警覺/鎮(zhèn)靜評分評定患者的鎮(zhèn)靜效果，擠捏耳垂無反應(yīng)者計0分；輕推無反應(yīng)者計1分；輕度搖推有反應(yīng)者計2分；大聲及重復(fù)呼名產(chǎn)生反應(yīng)者計3分；常規(guī)語調(diào)呼名反應(yīng)冷淡者計4分；常規(guī)語調(diào)呼名反應(yīng)迅速者計5分。(2)記錄2組術(shù)后3天出現(xiàn)的麻醉不良反應(yīng)(呼吸抑制、低血壓、心動過緩、惡心嘔吐)情況。

5 結(jié)果

5.1 2組鎮(zhèn)靜評分對比：觀察組術(shù)后4小時、12小時與48小時鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后不同時間點的鎮(zhèn)靜評分比較(分，

5.2 2組不良反應(yīng)情況對比：觀察組術(shù)后3天的低血壓、呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.7%，低于對照組的27.9%(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后3天的不良反應(yīng)情況對比(n，%)

討 論

神經(jīng)阻滯麻醉是一種對患側(cè)部位麻醉的方式，對機(jī)體生命體征的影響比較少，可較好的滿足人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)的需求，可降低患者術(shù)后的認(rèn)知障礙，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。不過老年股骨頸骨折患者在術(shù)前多伴隨有骨折痛，并且情緒高度緊張，為此在術(shù)中需要使用咪達(dá)唑侖等麻醉藥物，進(jìn)行鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖通過靜脈注射后，可產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，同時可發(fā)生暫時性的記憶缺失，起效時間比較快，但其藥物作用時間較短，而大量使用咪達(dá)唑侖，容易導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸受阻，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度的情況[5]。

有研究顯示，右美托咪啶可通過對藍(lán)斑核作用，進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜催眠效果，也可以對中樞、外周作用，產(chǎn)生抗交感活性效應(yīng)[6]。該藥可改善患者的焦慮狀態(tài)，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，可調(diào)節(jié)多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)、誘導(dǎo)低溫，可促進(jìn)腸道動力恢復(fù)、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而降低患者的急性心理應(yīng)激反應(yīng)[7]。并且右美托咪啶可通過抑制氧化應(yīng)激機(jī)制，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，可介導(dǎo)腦組織損傷的炎癥反應(yīng)，有效降低血清中的神經(jīng)特異性-烯醇化酶水平，有效維持患者整個圍術(shù)期血流動力學(xué)的平穩(wěn)，從而發(fā)揮免疫保護(hù)作用。本研究顯示，觀察組術(shù)后4小時、12小時與48小時鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05)，表明咪達(dá)唑侖與右美托咪定在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用能更好的發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)。咪達(dá)唑侖具有催眠效果好、麻醉反應(yīng)快速、多數(shù)生命體征影響較輕的優(yōu)點，但是作用時間相對比較短，且對機(jī)體的呼吸功能有一定的負(fù)面影響。右美托咪啶可避免某些與α1 受體激動的有關(guān)不良反應(yīng)，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝，從而確保提高患者的細(xì)胞免疫功能。本研究顯示，觀察組術(shù)后3天的低血壓、呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.7%，顯著低于對照組的27.9%(P<0.05)，表明咪達(dá)唑侖與右美托咪定在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用能減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。不過本研究沒有進(jìn)行長期調(diào)查與隨訪分析，且沒有進(jìn)行機(jī)制分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

總之，咪達(dá)唑侖與右美托咪定能提高老年股骨頸骨折患者的鎮(zhèn)靜效果，降低患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。