張婉妠 崔 月(通訊作者)

( 撫順市中心醫(yī)院 ， 遼寧 撫順 113000 )

髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)趨于成熟，已在我國(guó)基層醫(yī)院普遍開(kāi)展，臨床主要用于股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、髖臼損傷、股骨頭壞死等[1]，人工假體的植入可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生理功能，但也具有發(fā)生感染、脫位、下肢深靜脈血栓(DVT)的風(fēng)險(xiǎn)，其中DVT最為常見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)30%-57%，DVT發(fā)生后可形成栓子運(yùn)行至肺導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命安全[2]?？v然臨床已經(jīng)從治療方面對(duì)DVT進(jìn)行了針對(duì)性的預(yù)防措施，但科學(xué)有效的護(hù)理方式仍為不可或缺的組成部分，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理與循證醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用于本組髖關(guān)節(jié)置換患者，對(duì)減少患者術(shù)后DVT發(fā)生取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2018年6月-2020年6月收治的髖關(guān)節(jié)置換患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征，首次接受手術(shù)治療者，自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢靜脈血栓病史者，心肺功能嚴(yán)重?fù)p害者，凝血功能異常者，精神障礙或其他原因無(wú)法正常交流者。根據(jù)最小不平衡指數(shù)法將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例，2組一般資料比較見(jiàn)表1。

2 方法：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，術(shù)前護(hù)理人員與患者主動(dòng)交流、給予相關(guān)健康教育，告知患者髖關(guān)節(jié)置換有關(guān)知識(shí)，協(xié)助完成術(shù)前檢查，術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)，術(shù)后密切觀察患者生命體征、切口愈合情況、詳細(xì)記錄引流情況，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，囑患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管。觀察組采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)模式，具體措施如下：(1)明確問(wèn)題:分析預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生的護(hù)理模式；(2)確定證據(jù)。①患者入院時(shí)、術(shù)后及病情變化時(shí)均進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。②評(píng)估量表采用改良MEWS評(píng)分系統(tǒng)，包括原MEWS5項(xiàng)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、活動(dòng)情況、特殊風(fēng)險(xiǎn)、高危疾病、體質(zhì)量、年齡等，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬外科系統(tǒng)，高風(fēng)險(xiǎn)≥15分，聯(lián)合采用基本預(yù)防、藥物預(yù)防、物理預(yù)防3種方式預(yù)防，中風(fēng)險(xiǎn)11-14分，采取基本預(yù)防措施與物理預(yù)防，低風(fēng)險(xiǎn)≤10分，僅基本預(yù)防。③鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。④根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行健康教育。(3)護(hù)理干預(yù)實(shí)施。①預(yù)防措施：患者入院時(shí)、術(shù)后、病情變化時(shí)進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低危時(shí)基本預(yù)防包括抬高患肢、盡早功能鍛煉、及時(shí)更換體位、保護(hù)靜脈血管等；中危時(shí)在基本預(yù)防措施的基礎(chǔ)上增加物理預(yù)防措施，包括梯度彈力襪、間歇充氣泵、足底靜脈泵等；高危時(shí)聯(lián)合增加藥物預(yù)防，但需根據(jù)患者凝血功能判斷是否具有出血傾向，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低可使用少量低分子肝素鈉。②系統(tǒng)培訓(xùn)：全科護(hù)理人員均須進(jìn)行DVT預(yù)防培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括《下肢深靜脈血栓預(yù)防及管理手冊(cè)》、《下肢深靜脈血栓預(yù)防健康宣教手冊(cè)》、改良MEWS評(píng)分系統(tǒng)的使用方法、各項(xiàng)護(hù)理措施的操作要求，每天晨會(huì)最后10分鐘進(jìn)行提問(wèn)，督促護(hù)理人員學(xué)習(xí)。③功能鍛煉：中低危者可進(jìn)行床上等長(zhǎng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，下肢伸直抬離床面10cm左右，10次/組，20組/d，高危者平臥位足跖屈，于床上進(jìn)行空蹬自行車動(dòng)作，20次/組，每天10組，患者在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)密切關(guān)注心率及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后不可局部按摩或熱敷。④其他：囑患者多清淡飲食，每天飲水1500ml以上，指導(dǎo)患者使用彈力襪、術(shù)后1-5天使用間歇性充氣加壓泵，每天2次，每次45分鐘，切口外敷料保持干燥整潔，指導(dǎo)患者床上大小便，對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，護(hù)理操作時(shí)要有足夠的耐心，盡量滿足患者的正常需求。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較2組患者術(shù)后血栓發(fā)生率，術(shù)前、術(shù)后3天、5天髕骨下緣10cm周徑、纖維蛋白原水平，髖關(guān)節(jié)功能，護(hù)理滿意度。血栓檢測(cè)由2名主治及以上超聲醫(yī)師共同檢查，采用彩色多普勒進(jìn)行診斷，術(shù)前無(wú)血栓，術(shù)后7天出現(xiàn)血栓可確診；纖維蛋白原采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)；髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)估；護(hù)理滿意度包括非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組患者一般資料的比較：2組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

5.2 2組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率的比較：觀察組患者出現(xiàn)2例血栓，分別于脛后靜脈、肌間靜脈各1例，發(fā)生率為4.4%。對(duì)照組出現(xiàn)8例，脛后靜脈4例，肌間靜脈2例，腘靜脈2例，發(fā)生率為17.8%，觀察組顯著少于對(duì)照組(x2=4.050,P=0.044)。

5.3 2組患者不同時(shí)間段髕骨下緣10cm周徑、纖維蛋白原水平的比較：2組患者術(shù)前纖維蛋白原水平、髕骨下緣10cm周徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3天、5天觀察組髕骨下緣10cm周徑顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后3天、5天觀察組纖維蛋白原水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間段髕骨下緣10cm周徑、纖維蛋白原水平的比較

5.4 2組患者髖關(guān)節(jié)功能及護(hù)理滿意度的比較：觀察組護(hù)理滿意度，非常滿意32例，滿意12例，總滿意度為97.8%。對(duì)照組非常滿意21例，滿意14例，總滿意度為77.8%，觀察組顯著高于對(duì)照組，觀察組Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，詳見(jiàn)表3。

表3 2組患者髖關(guān)節(jié)功能及護(hù)理滿意度的比較

討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善因股骨頭壞死、股骨頸骨折及慢性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)功能障礙，提高患者生活質(zhì)量[3]。但術(shù)后DVT的發(fā)生率較高，DVT發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，漏診、誤診率高，直接影響手術(shù)預(yù)后及患者生命安全[4]。DVT目前已引起臨床足夠的重視，但多以藥物預(yù)防為主，對(duì)于部分凝血功能異常的患者容易造成出血性繼發(fā)病變，臨床護(hù)理是達(dá)成預(yù)期手術(shù)效果不可缺少的部分，通過(guò)循證依據(jù)，預(yù)見(jiàn)性進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可起到較好的臨床效果。

本項(xiàng)研究以預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT為目標(biāo)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，制定針對(duì)性的護(hù)理措施，全面提高護(hù)理人員對(duì)DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，建立其一整套完善的DVT預(yù)警系統(tǒng)及護(hù)理方案。本研究采用改良MEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行DVT評(píng)估，將患者分為高、中、低危3個(gè)等級(jí)，分別從基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施、藥物預(yù)防措施3個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)于中低?；颊邇H采用基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施，包括早期功能鍛煉、體位改變、使用間歇性充氣泵、彈力襪等即可起到良好的預(yù)防效果[5]，避免使用藥物干預(yù)，從而降低了繼發(fā)出血的可能。高危患者除增加藥物干預(yù)外，其功能鍛煉強(qiáng)度也較中低危患者有所提升，借助小腿骨骼肌泵的功能更有利于下肢靜脈血液回流。另外，本項(xiàng)研究對(duì)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估分多次進(jìn)行，包括術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，及病情有變化時(shí)隨時(shí)增加評(píng)估次數(shù)，可有效避免漏診的可能性。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換患者，可有效降低患者術(shù)后DVT發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者滿意度，值得推薦。