范潤東

(中國中鐵阜陽中心醫(yī)院骨科，安徽 阜陽 236000)

跟骨是人體最大的跗骨，其與鄰近的距骨、足舟骨以及骰骨形成關(guān)節(jié)面，在下肢運(yùn)動與負(fù)重功能中發(fā)揮著重要作用[1]。跟骨骨折常見于骨科臨床，該病多由高能量損傷所致，以高處墜落、交通傷為主，多為開放性跟骨骨折。跟骨骨折如果沒有在早期得到及時(shí)有效的處理，非常容易導(dǎo)致患者骨折部位出現(xiàn)非正常愈合，增加治療難度及患者致殘概率[2]。跟骨骨折畸形愈合嚴(yán)重患者臨床主要表現(xiàn)為足弓塌陷變形、跟部增寬跟骨高度丟失、關(guān)節(jié)面不平整。治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合患者的主要方法為手術(shù)，骨突切除和距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)具有很高的治療成功率，術(shù)后創(chuàng)傷嚴(yán)重，影響患者術(shù)后的康復(fù)[3]。跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)具有很好的微創(chuàng)性，可避免畸形愈合，但是具體的作用機(jī)制還不明確。本文具體探討了對嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合患者采用跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)的療效。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年8月-2020年6月于本院接診的嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合82例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)；受傷致手術(shù)時(shí)間≤2天；單側(cè)發(fā)?。换颊吆炇鹆酥橥鈺?；患者年齡20-70歲，具有手術(shù)指征；患者納入一般資料完整且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺乏者；合并嚴(yán)重心肝腎異?；颊?，不具有手術(shù)指征；合并惡腫瘤患者。其中男42例，女40例；年齡最小22歲，最大68歲，平均年齡(43.19±2.48)歲；發(fā)病位置：右側(cè)43例，左側(cè)39例；平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.77±1.43)；致傷原因：高處墜落34例，交通事故傷22例，打擊傷18例，其他8例。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則將納入患者分為觀察組41例、對照組41例，2組患者性別、年齡等臨床資料對比具有可比性。

2 治療方法：對照組給予骨突切除和距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)治療。觀察組跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療，采用硬膜外麻醉或全身麻醉下側(cè)臥位，于大腿部上氣囊止血帶。選擇跗骨竇為中心做斜行皮膚切口，顯露跟骨體部、前突與后關(guān)節(jié)面，骨鑿劈除外側(cè)壁膨突，將關(guān)節(jié)軟骨瘢痕清除干凈。沿原骨折線位置打入克氏針，行跟骨原骨折平面截骨，松解軟組織與行跟腱“Z”字形延長。經(jīng)跟骨外側(cè)壁向距骨體方向用螺釘固定，將自體松質(zhì)骨填滿間隙后處理包扎，石膏固定后結(jié)束手術(shù)。

3 觀察指標(biāo)：(1)記錄2組的手術(shù)時(shí)間(h)、引流時(shí)間(h)、引流量(ml)、切口干燥時(shí)間(d)與切口愈合時(shí)間(d)。(2)記錄與檢測2組術(shù)后1天、2天與3天的血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)含量。

5 結(jié)果

5.1 2組圍手術(shù)指標(biāo)對比：所有患者均順利完成手術(shù)且術(shù)中、術(shù)后都未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)比較，2組的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的引流時(shí)間、引流量、切口干燥時(shí)間與切口愈合時(shí)間顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術(shù)指標(biāo)對比

5.2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的CRP表達(dá)對比：觀察組術(shù)后1天、2天與3天的血清CRP含量都顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的CRP表達(dá)對比

討 論

跟骨骨折在臨床上比較常見，多為高能量暴力所致。跟骨外形比較復(fù)雜，其呈方形，完整的解剖形態(tài)對于維持后足正常關(guān)節(jié)功能、足弓支持形態(tài)、保持負(fù)重時(shí)下肢應(yīng)力傳遞等功能意義重大。跟骨關(guān)節(jié)面眾多，周圍缺少肌肉組織覆蓋，跟骨周圍血供豐富，且有較多神經(jīng)走行?；謴?fù)跟骨的高度、寬度及其解剖結(jié)構(gòu)的完整性、注意恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角等是采用手術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折的最終目的，如果診治不當(dāng)可產(chǎn)生嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合，甚至?xí)斐勺悴繗埣?，造成走路困難、功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康[4]。

手術(shù)治療是嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的唯一根治方法，包括保留距下關(guān)節(jié)跟骨截骨矯正、跟骨截骨矯正距下關(guān)節(jié)融合、距下關(guān)節(jié)撐開融合以及距下關(guān)節(jié)原位融合等。傳統(tǒng)骨突切除和距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)的術(shù)中顯露較好，但矯正畸形后部分患者伴隨有強(qiáng)烈的應(yīng)激創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)比較長。本研究顯示所有患者均順利完成手術(shù)且術(shù)中、術(shù)后都未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)比較，2組的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的引流時(shí)間、引流量、切口干燥時(shí)間與切口愈合時(shí)間顯著少于對照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)充分考慮跟骨骨折畸形愈合的病理特點(diǎn)，兼顧跟骨、周圍關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)、韌帶等組織，具有加強(qiáng)支持和抗塌陷作用，可通過調(diào)整骨塊內(nèi)側(cè)或外側(cè)的高低從而矯正后足力線，從而達(dá)到矯正跟骨骨折畸形、恢復(fù)正常功能的治療目的[5]。嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合減少了小腿三頭肌的力臂，可引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使足部跖屈力減弱，造成足弓變平，甚或會產(chǎn)生足跟變寬和高度丟失，從而影響機(jī)體下肢多個(gè)關(guān)節(jié)的功能[6]。在感染發(fā)生急性期變化最突出的一種蛋白質(zhì)是血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，也是反映機(jī)體炎癥因子的重要指標(biāo)。特別是患者術(shù)后應(yīng)激感染的發(fā)生與CRP水平顯著相關(guān)，且其預(yù)測術(shù)后療效的靈敏度與特異性都比較高。觀察組術(shù)后1天、2天與3天的血清CRP含量都顯著低于對照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)充分滿足了跟骨骨折畸形愈合治療需求，在手術(shù)時(shí)鑿除外部膨骨，能夠恢復(fù)患者足部正常的解剖形態(tài)，緩解了患者足部肌腱，可改善患者足部的畸形情況，從而有利于持續(xù)抑制炎癥因子的表達(dá)[7-8]。本研究也有一定的不足，樣本數(shù)量比較少，且隨訪時(shí)間比較短，無法明確跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)的遠(yuǎn)期療效，將在后續(xù)研究中深入分析。

綜上所述，跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)對嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合能持續(xù)抑制炎癥因子的表達(dá)，并不會增加手術(shù)時(shí)間，具有很好的應(yīng)用安全性，且能促進(jìn)患者康復(fù)。