董小雄 張洪師(通訊作者) 徐朝學(xué) 王鑫瑋 夏為剛

( 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院原第八六醫(yī)院骨二科 ， 安徽 當(dāng)涂 243100 )

老年股骨粗隆部骨折的治療目標(biāo)是讓患者早日下床活動，恢復(fù)肢體受傷前的運(yùn)動和行走功能，減少因長時間臥床引起的全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，堅強(qiáng)固定、早期活動成為治療共識。2013年1月-2017年6月，我們對58例患者分為2組分別行防旋螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)微創(chuàng)手術(shù)固定，術(shù)后隨訪12-36個月，比較2種固定方式的療效。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡：>60歲；(2)麻醉后通過閉合復(fù)位股骨頭頸部和股骨干之間能夠獲得良好的對位和對線，頸干角恢復(fù)良好；(3)行DHS固定者，大粗隆外側(cè)壁完整；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Evans分型Ⅴ型骨折；(2)病理性骨折。本組共納入58例，男34例，女24例，年齡60-92歲，平均72歲，生活中跌傷42例，車禍致傷16例。46例合并高血壓，28例合并貧血和低蛋白血癥，16例合并糖尿病，2例合并輕度腎功能不全，6例合并肺部慢性阻塞性疾病，8例合并腦血管意外后遺癥。均在傷后4-8天手術(shù)。

2 手術(shù)方法：58例隨機(jī)分為DHS固定(30例)和PFNA固定(28例)2組，連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，通過牽引和旋轉(zhuǎn)復(fù)位骨折，使股骨頭頸部和股骨干之間獲得良好的對位和對線，恢復(fù)頸干角，并維持牽引狀態(tài)。(1)DHS組：遵循微創(chuàng)原則，經(jīng)皮鉆入DHS短臂螺釘導(dǎo)針，以導(dǎo)針為中心，有限切開股骨外側(cè)皮膚，旋入短臂螺釘，連接套筒鋼板。(2)PFNA組：牽引復(fù)位后，軀干和患肢內(nèi)收15°，患髖屈曲15°，在大粗隆頂點或稍偏外側(cè)用開口器打開髓腔，插入導(dǎo)針至遠(yuǎn)端股骨髓腔，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后插入PFNA主釘，將螺旋刀片打入股骨頭頸內(nèi)，安裝遠(yuǎn)端鎖釘[1]。

3 觀察指標(biāo)及療效判斷：記錄手術(shù)傷口大小、手術(shù)中傷口出血量、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)后傷口引流量、術(shù)后臥床持續(xù)時間、骨折臨床愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。使用SPSS10．0軟件進(jìn)行分析，計量資料應(yīng)用t檢驗、率(%)的比較應(yīng)用卡方(x2)檢驗。

4 結(jié)果：2組切口大小、術(shù)后臥床時間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)中傷口出血量、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)后傷口引流量、骨折臨床愈合時間以及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較沒有顯著性差異(P>0.05)。DHS組發(fā)生1例因骨質(zhì)嚴(yán)重疏松導(dǎo)致短臂螺釘切割拔出，形成髖內(nèi)翻。見表1、表2。

表1 2種手術(shù)方式圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 2種手術(shù)方式術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較(n，%)

討 論

股骨粗隆部骨折多見于骨質(zhì)疏松的老年人，由于骨折位于干骺端，多為松質(zhì)骨，局部血運(yùn)豐富，傳統(tǒng)的保守治療，如臥床靜養(yǎng)和牽引骨折愈合率也很高，但髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率高達(dá)15%-20%[2]，致殘率很高。老年病人大多存在各種內(nèi)科疾病，長期臥床，容易發(fā)生褥瘡，泌尿系感染，肺不張，墜積性肺炎，下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高。應(yīng)盡早手術(shù)，堅強(qiáng)固定，早期下床活動，恢復(fù)肢體運(yùn)動和受傷前功能[3]。

動力髖螺釘(DHS)操作簡單，對于復(fù)位后骨折斷端內(nèi)后側(cè)股骨矩部位骨皮質(zhì)相對完整的病例，骨折固定后穩(wěn)定性較好，治療成功率很高。通過微創(chuàng)原則，閉合復(fù)位，經(jīng)皮打入導(dǎo)針，經(jīng)肌肉隧道插入鋼板，對骨折端血液供應(yīng)破壞小，作者采用該手術(shù)方式取得很好的臨床效果[4]。DHS具有滑動加壓的特點，屬于髓外偏心固定方式，力臂位于髓腔外側(cè)，鋼板將承載彎折應(yīng)力，如果股骨近端內(nèi)后側(cè)嚴(yán)重缺損，鋼板承受的應(yīng)力將明顯增大，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，出現(xiàn)鋼板斷裂或股骨頭頸切割，形成髖內(nèi)翻，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。如果粗隆外側(cè)壁不完整，短臂螺釘?shù)妮S向滑移會產(chǎn)生頭頸短縮。DHS固定適應(yīng)于骨量條件較好，內(nèi)后側(cè)缺損少，復(fù)位后穩(wěn)定性較好，大粗隆外側(cè)壁完整的病例。PFNA作為新型更符合生物力學(xué)的髓腔內(nèi)固定方式，髓內(nèi)主釘相較DHS鋼板力臂位置向內(nèi)側(cè)移動，彎折應(yīng)力小，主釘和螺旋刀片連接部位的張應(yīng)力和壓應(yīng)力與DHS鋼板和短臂螺釘結(jié)合處相比明顯降低，減少了內(nèi)固定失敗的發(fā)生。在螺旋刀片的打入過程中，通過表面積寬大的刀片順時針旋轉(zhuǎn)填壓釘?shù)乐車少|(zhì)骨，形成的釘?shù)佬?，骨質(zhì)丟失少，增強(qiáng)了螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的錨合力和固定強(qiáng)度，通過主釘和螺旋刀片連接處的自鎖裝置防止刀片和股骨頭旋轉(zhuǎn)，具有很高的角穩(wěn)定性[6]。幾乎適用于所有類型的股骨粗隆部骨折。PFNA具有生物力學(xué)優(yōu)勢，但手術(shù)技巧高，費(fèi)用較高。

老年股骨粗隆部骨折通過閉合復(fù)位，對于復(fù)位后骨折相對穩(wěn)定的病例，應(yīng)用微創(chuàng)原則， DHS和PFNA微創(chuàng)手術(shù)固定，療效相當(dāng)，究竟選擇何種固定方式，應(yīng)綜合考慮患者全身情況和術(shù)者的經(jīng)驗選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。