朱麗紅，賈震珍，袁寧霞，楊小頎，張小菜，裴巧麗

(1. 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2. 陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

剖宮產(chǎn)術是產(chǎn)科處理高危妊娠、異常分娩、挽救孕產(chǎn)婦和新生兒生命的重要手段，但剖宮產(chǎn)術后有產(chǎn)褥感染、腹壁及子宮切口愈合不良、產(chǎn)后出血、腸梗阻、下肢靜脈血栓、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮切口憩室、瘢痕妊娠等多種近期及遠期并發(fā)癥，近期以腹壁切口愈合不良最常見。研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥是切口愈合不良的重要危險因素，合并低蛋白血癥的產(chǎn)婦切口愈合不良的發(fā)生率明顯增高。由于妊娠期女性處于特殊營養(yǎng)代謝階段，容易并發(fā)低蛋白血癥，進一步引起血漿滲透壓降低、組織水腫、機體免疫力降低、誘發(fā)炎癥，影響切口愈合?！熬哲叻健弊鳛槲以菏褂枚嗄甑脑簝?nèi)制劑，是由中醫(yī)古籍名方“五味消毒飲”化裁而來，具有清熱解毒、消腫利濕的作用，主要應用于婦產(chǎn)科圍手術期、分娩后會陰涂擦、陰道沖洗，預防和治療生殖道感染療效顯著，舒適感強，無不良反應。本研究將“菊苓方”制成中藥紗布敷料，應用于妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術后切口，觀察其對腹壁切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1納入標準 年齡21～46歲；血漿總蛋白<60 g/L，白蛋白<35 g/L[1]；切口方式為橫切口，切口長度10～15 cm；同意并配合臨床研究。

1.2排除標準 抵觸或拒絕配合臨床研究者；對菊苓方中藥過敏者；已接受其他相關治療，可能影響觀測指標者；近期有手術、外傷史或其他部位感染者；嚴重心、肺功能不全及肝、腎功能異常者；精神病患者。

1.3剔除標準 不符合納入標準卻被誤入的病例；治療過程中拒絕或自愿放棄臨床實驗的治療者；研究過程中，有不良事件發(fā)生，不宜繼續(xù)接受試驗者；研究過程中患者加用其他藥物，有可能影響療效評價者；因各種原因?qū)е掠^察記錄資料不完整的病例。

1.4一般資料 選取2019年2—8月在陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)三科行剖宮產(chǎn)手術的低蛋白血癥孕婦144例。采用隨機數(shù)字表法平均分為2組，每組72例。觀察組孕婦年齡23～46(29.5±5.9)歲；孕次1～6(2.2±1.3)次；孕周31～41(37.4±2.54)周；血漿總蛋白43.3～59.8(54.3±4.3)g/L，白蛋白22.7～32.9(29.4±2.7)g/L，血紅蛋白(113±12.98)g/L；術中出血量(370±269)mL；術前住院時間1～6(2.0±1.4)d。對照組孕婦年齡21～45(29.6±4.8)歲；孕次1～5(1.9±1.1)次；孕周32～41(38.1±2.0)周；血漿總蛋白43.2～59.4(54.1±3.7)g/L，白蛋白26.6～33.4(28.9±3.7)g/L，血紅蛋白(112±13.49)g/L；術中出血量(358±287)mL；術前住院時間1～6(2.0±1.3)d。2組產(chǎn)婦年齡、孕次、孕周、既往史、血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、術中出血量等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會快速審查，同意本研究(LW2021001)。

1.5菊苓方紗布敷料制備方法 菊苓方藥物組成：野菊花60g、土茯苓60g、蒲公英60g、紫花地丁60g。制備方法：將上四味藥加水1000mL，浸泡1 h，武火煮開后文火煎煮15 min，將藥液倒出，再加水500 mL，煮法同前，兩次藥液混合濃縮至400 mL(約含0.6 g生藥/mL混懸液)，過濾藥渣，低溫貯存?zhèn)溆?。取醫(yī)用無菌方盤(30 cm×20 cm)置于無菌操作臺中，將無菌紗布(15 cm×5 cm)10片平鋪于方盤中，倒入菊苓方水煎劑充分浸泡紗布，并不斷用無菌鑷子擠壓紗布敷料，直至紗布均勻變成暗褐色，平均每條紗布約吸收3.0 g生藥，于無菌條件下干燥處理，環(huán)氧乙烷滅菌，單獨包裝、備用。

1.6換藥方法 對照組：分別于術后第1天、第3天用碘酒(1次)+75%酒精棉球(2次)常規(guī)切口消毒，使用速愈貼(產(chǎn)品標準號YZB/陜0058—2011，陜西眾邦藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為1貼/包)覆蓋傷口，出院前行切口拆線、換藥(換藥頻次可酌情依據(jù)切口滲液多少及時更換)。觀察組：分別于術后第1天、第3天用碘酒(1次)+75%酒精棉球(2次)常規(guī)切口消毒，先使用菊苓方紗布敷料平整覆蓋切口，再用速愈貼覆蓋紗布及傷口，余處理同對照組。

1.7觀察指標 肉眼觀察并記錄2組患者換藥前后切口局部紅腫、硬結、滲液情況及癥狀消失時間，記錄每次換藥疼痛級別、換藥次數(shù)、切口愈合時間、甲級愈合率、切口愈合不良及局部不良反應發(fā)生情況，及時評價產(chǎn)婦應用后舒適度及滿意度。

1.7.1切口癥狀及體征評分標準 根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測指南標準與我院實際結合制定評分標準。①顏色：正常為0分，微紅為1分，較紅為2分，暗紅為3分。②腫脹：無為0分，輕度腫脹為1分，腫脹較明顯為2分，腫脹明顯、拒按為3分。③灼熱：無為0分，切口有輕微燒灼感為1分，切口灼熱明顯，難以忍受為2分，切口有燒灼感，難以忍受，需藥物緩解為3分。④滲液：滲液占紗布面積比值(S)≤30%為0分，30%70%為3分。

1.7.2疼痛程度評定標準 分別于術后第1天、第3天及出院前各記錄1次。采用視覺模擬評分法(VAS法)，即在一個10 cm長的標尺上，兩端分別標明“0”和“10”的字樣?！?”代表無痛，“10”代表最劇烈的疼痛，讓患者根據(jù)自己以往的經(jīng)驗對當前所感受疼痛的程度，在標尺上標出相應位置，起點(0點)至記號點的距離(以cm表示)，即為評分值[2]。同時定義0 cm為無痛，1～3 cm為輕度疼痛，4～6 cm為中度疼痛，7～9 cm為重度疼痛，10 cm為劇痛，并依次以0級、1級、2級、3級、4級代表。

1.7.3切口愈合情況評定標準 甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應；乙級愈合：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合：切口化膿，需要做切開引流等處理[2]。

1.7.4腹壁切口愈合不良評定標準 主要包括切口感染、脂肪液化、裂開及血腫等，診斷依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》[3]。①切口感染：切口有紅、腫、熱、痛或有膿性泌物；深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液；自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38 ℃，局部有壓痛；再次手術探查、組織病理學發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù)；臨床診斷基礎上，伴隨病原學診斷依據(jù)，即分泌物培養(yǎng)陽性。具備以上條件之一即可診斷為切口感染。②脂肪液化診斷：術后4～10 d，切口滲出黃色滲液，滲液中混有少量脂肪滴，切口無紅腫及壓痛，無發(fā)熱。③切口裂開：手術切口的任何一層或全層裂開。④血腫：皮下、脂肪層積血。

1.8偏倚控制 本研究所有病例均嚴格按照標準進行篩選并隨機分組，所有手術主刀均由主治及以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)師完成；所有手術均在我院手術室完成，手術室環(huán)境、手術器械消毒等嚴格按照規(guī)范實施；所有換藥醫(yī)師必須經(jīng)過培訓，無菌觀念強，注意換藥區(qū)完整覆蓋；研究人員對剖宮產(chǎn)切口愈合情況實時觀察、記錄、初步評估，最終對數(shù)據(jù)統(tǒng)一整理分析。研究過程中禁用其他影響療效評價的外用藥物。

2 結 果

2.12組切口各癥狀評分比較 2組出院前局部皮膚切口的顏色、腫脹、灼熱、疼痛、滲液評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組除滲液評分外其他評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，2組皮膚切口均無滲液。見表1。

表1 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術后切口各癥狀評分比較分)

2.22組術后第3天切口滲液情況 觀察組72例，正常51例，切口滲液評分1～2分者21例；對照組72例，正常31例，切口滲液評分1～2分者41例。觀察組切口滲液患者少于對照組(2=11.33,P<0.05)。

2.32組術后切口疼痛分級比較 觀察組出院前切口輕微疼痛1例，疼痛發(fā)生率為1.4%；對照組出院前切口疼痛者仍有30例，其疼痛發(fā)生率為41.7%。觀察組疼痛發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術后切口疼痛分級比較 例

2.42組術后切口表面紅腫、硬結及滲液消退時間比較 觀察組切口表面紅腫、硬結及滲液消退時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術后切口表面紅腫、硬結及滲液消退時間比較

2.52組術后換藥次數(shù)、切口愈合時間及局部皮膚變態(tài)反應比較 觀察組患者術后換藥次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，切口愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)，2組均無皮膚變態(tài)反應發(fā)生。見表4。

表4 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術后換藥次數(shù)、切口愈合時間比較

2.62組術后切口愈合情況比較 觀察組切口甲級愈合率高于對照組，切口愈合不良發(fā)生率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表5及表6。

表5 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術后切口愈合情況比較 例(%)

表6 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良情況比較

2.72組術后舒適度比較 觀察組的舒適度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術后舒適度比較 例(%)

2.82組術后滿意度比較 觀察組的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表8。

表8 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術后滿意度比較

3 討 論

皮膚主要由表皮和真皮組成，表皮由外向內(nèi)依次為角質(zhì)層、顆粒層、棘層及基底層，雖然其內(nèi)無血管，但有游離神經(jīng)末梢，為皮膚的天然屏障。真皮分為乳頭層與網(wǎng)狀層，主要由結締組織組成，富含膠原纖維、彈力纖維及基質(zhì)，其血管豐富、感覺靈敏。真皮下的皮下脂肪層主要用于保溫、緩沖機械壓力及儲存能量等。剖宮產(chǎn)腹壁切口愈合過程主要包括早期的炎癥反應、中期的細胞增殖分化和后期的組織重建三個階段，涉及組織再生、肉芽組織增生及瘢痕形成等過程。手術數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)以充血、滲出及白細胞游出為主的炎癥反應，隨后纖維蛋白原很快凝固成纖維素凝塊以保護傷口；術后2～3 d后傷口迅速收縮以縮小創(chuàng)面，同時局部的成纖維細胞隨著肉芽組織增生逐漸填滿切口；大約第5～6天開始新生膠原纖維形成，初步形成瘢痕，此時切口基本達臨床愈合標準，可予以拆線。此三個階段可同時進行、互為影響，如果某一個階段受到阻礙，均可影響切口愈合，延長愈合時間。切口愈合不良以切口感染最為常見，病原體以大腸埃希菌、腸球菌屬、銅綠假單胞菌居多，金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬及凝固酶陰性葡萄球菌等次之[4-6]。

低蛋白血癥又稱蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，是由于各種原因所致機體長期的負氮平衡引起血漿蛋白減少、膠體滲透壓下降而出現(xiàn)的以全身性水腫為主要癥狀的臨床綜合征。低蛋白血癥以血漿總蛋白和白蛋白減少為主。白蛋白減少短時間內(nèi)可引起機體C3、IgG、IgA、IgM不同程度的下降，致使免疫力下降，誘發(fā)炎癥[7]，同時，炎癥因子又消耗肌肉組織中的蛋白質(zhì)，產(chǎn)生負氮平衡，進一步引起低蛋白血癥。孕婦屬于特殊群體，母體循環(huán)血容量增加以適應胎盤及各組織器官增加的血容量來維持胎兒的生長發(fā)育[8]。從妊娠早期開始，由于生理性血液稀釋持續(xù)存在，胎兒的生長發(fā)育不斷從母體攝入蛋白質(zhì)，隨著孕期的推后，母體基礎代謝率增強，對蛋白質(zhì)和熱量的需求明顯增加，使得孕婦血漿蛋白逐漸減少，直到孕中期平穩(wěn)后持續(xù)該水平直至分娩。妊娠合并低蛋白血癥時，合成抗體的各種酶減少且活性降低，影響抗體合成，導致機體免疫力下降[9]。剖宮產(chǎn)術后由于巨噬細胞功能低下，阻礙切口炎癥期的形成，使細胞供氧不足，膠原蛋白不能良好覆蓋創(chuàng)面而延長切口增生期，延遲切口愈合；同時損傷的組織及血液可產(chǎn)生并釋放具有致炎作用的細胞因子、炎性介質(zhì)、趨化因子等多種化學活性物質(zhì)，炎癥因子影響機體蛋白質(zhì)代謝，進一步加重低蛋白血癥；嚴重低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓下降，切口局部組織間隙內(nèi)潴留大量的液體，血流灌注降低、血液濃縮，細胞和組織修復更新作用降低[10]，進一步加劇微循環(huán)障礙，阻礙切口愈合，如此惡性循環(huán)阻礙切口早期愈合。

中醫(yī)古籍中無“切口愈合不良”之稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)散見于“金瘡”“瘡瘍”“癰疽”等范疇。《靈樞·癰疽第八十一》云“寒邪客于經(jīng)絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，藏傷故死矣?！薄吨T病源候論·金瘡病諸候》記載“金瘡初傷候”“金瘡內(nèi)漏候”“金瘡血不止候”“金瘡久不瘥候”等?！夺t(yī)學入門·外科》“癰疽總論”中強調(diào)“癰疽毒要氣血勝，內(nèi)外因皆濕熱凝”?！锻饪迫分^“膿之來，必由氣血，氣血之化，必有濕也”。可見創(chuàng)傷外在因素主要由于金刃、跌仆損傷、六淫邪毒等損傷肌腠筋肉脈絡，內(nèi)在因素多因飲食不節(jié)、情志不暢及正虛邪盛等導致氣血、筋肉、經(jīng)絡、臟腑受損，瘀血內(nèi)滯、痰濕內(nèi)蘊、邪毒內(nèi)生，從而出現(xiàn)局部皮肉筋骨的損傷。治療上，中醫(yī)學以辨證論治為基礎，內(nèi)外兼治促進創(chuàng)傷修復，多選用活血散瘀、祛腐生新、斂瘡生肌及清熱燥濕法促進創(chuàng)面愈合。菊苓方在五味消毒飲的基礎上去紫背天葵和金銀花，加入解毒除濕作用更強的土茯苓，具有五味消毒飲清熱解毒、涼血消腫的作用，兼具除濕止痛之效。方中野菊花清熱解毒，其水提物對金黃色葡萄球菌、白喉桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、福氏志賀菌均有較強的抑制作用[11-12]，同時還有鎮(zhèn)痛作用，能抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹，減少醋酸所致小鼠扭體次數(shù)[13]。紫花地丁清熱解毒、涼血消腫、消癰散結，用于疔瘡腫毒、癰疽發(fā)背、丹毒及毒蛇咬傷等[14]，具有較好的抗菌、抗病毒作用，其所含黃酮苷類及有機酸是其抗菌有效成分，體外抑菌試驗顯示，對金葡萄球菌、豬巴氏桿菌、大腸桿菌、鏈球菌、表皮葡萄球菌、腐生菌、類腸球菌、變形桿菌以及副傷寒沙門菌、枯草桿菌等有較強的抑制作用[15-17]。蒲公英清熱解毒，消腫散結，利濕通淋，是治療疔瘡腫毒、乳癰、目赤、咽痛、肺癰、腸癰、濕熱黃疸、熱淋澀痛等之良藥。其所含的黃酮類及多糖類具有廣譜抑菌活性，對大腸桿菌和金葡萄球菌等多種細菌有抑制作用，并可增強和調(diào)節(jié)免疫功能，加強抗菌效果[18]；土茯苓解毒、除濕、通利關節(jié)，其所含的多羥基結構可通過共振作用對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌等多種細菌產(chǎn)生較好的抗菌作用，尤其對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌效果最為明顯[19]。

本研究結果顯示，菊苓方紗布外敷能夠顯著緩解低蛋白血癥剖宮產(chǎn)患者術后切口局部紅、腫、熱、痛及滲液等不適癥狀，可明顯縮短切口愈合時間，有效緩解術后切口疼痛，可降低切口愈合不良發(fā)生率，提高產(chǎn)婦舒適度及滿意度。分析與菊苓方清熱解毒以下作用機制相關：抑制微生物生長；活血化瘀，改善局部創(chuàng)面組織的血液循環(huán)；消腫生肌止痛，促進皮下滲液的吸收；參與免疫調(diào)節(jié)，保護創(chuàng)面并增強殺菌抑菌作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。