李 鑫 丁碧云

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽省合肥市 230038；2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

胸痹病是中醫(yī)內(nèi)科病中常見的疾病，其癥狀類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠心病心絞痛，其可發(fā)病于年齡的各個階段[1-2]。丁碧云主任就職于安徽省中醫(yī)院，現(xiàn)任安徽省中醫(yī)院心內(nèi)科主任，同時也是國醫(yī)大師徐經(jīng)世的弟子，從事心內(nèi)科教學(xué)、科研、臨床30余年，在中西醫(yī)結(jié)合防治心血管方面有較為系統(tǒng)的認(rèn)識和獨(dú)特的見解。丁師治療各階段各類型的胸痹病，臨床患者受益頗多，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 胸痹的病因病機(jī)

胸痹病其病位在心，常人之血在脈道中運(yùn)行，主要靠心之陰陽相互合作，心之安定為人生命之根本，故《內(nèi)經(jīng)》語：“心堅則藏安守固”。胸痹總以體內(nèi)正虧為其發(fā)病主要基礎(chǔ)，后才可有邪氣侵襲機(jī)體而導(dǎo)致疾病的形成的后續(xù)。該病的致病因素大體無外乎虛實(shí)兩端，而最終都是導(dǎo)致心氣血“閉塞不通”之象[3]。實(shí)邪是指氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，導(dǎo)致痹阻胸中清陽，阻滯心脈之流暢；虛是指人體心之氣血陰陽或五臟六腑之虧無以奉養(yǎng)心脈而成。而在該病的形成和發(fā)展過程中，多為因?qū)嵍商摗?/p>

1.1 氣滯 《證治準(zhǔn)繩》中言：“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷，臟乃應(yīng)而心虛矣。心虛則邪干，故手心主包絡(luò)受其邪而痛也”，在門診跟診中常發(fā)現(xiàn)，大部分的冠心病患者存在精神長期處于緊張或壓力較大的狀態(tài)，長期心情抑郁與長期不健康體能運(yùn)動，肝氣郁滯而不暢，子病及母，久之心氣為之不暢而發(fā)痛；又肝氣郁久，反侮肺金，肺氣失其宣降而不能朝百脈，導(dǎo)致血運(yùn)不暢而停滯發(fā)為其痛。

1.2 寒凝 《素問·舉痛論》中語：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”，當(dāng)今社會因外寒所傷者少，而為貪寒所傷者眾。暑夏多熱，汗出頗多而人多燥渴，為求一時之快，飲冰水或以冷水沐浴，人之熱時體若一久烤于火上之瓷，若想其瓷久用，多放一靜處讓其自冷，若以冷水強(qiáng)降，必裂于須臾，人體亦是如此，血脈之行，貴于溫通，長期貪涼飲冷，諸脈為寒氣所拘緊而陽氣不得熏，久為之痛悶。

1.3 痰濁 《類證活人書》中書：“痰涎停伏，窒礙不通而痛”，觀現(xiàn)代人類社會大部分人的生活方式，少有饑餓，多以為飽，各種佳肴，可琳瑯滿目盡心品嘗，夜宵日進(jìn)，酒水無度，少有體動，多致中土失健，痰邪內(nèi)生，脾性本為喜燥惡濕，而脾為痰濕所困，氣機(jī)便運(yùn)轉(zhuǎn)有滯，痰郁氣滯，其可有形無質(zhì)，隨氣一旦阻于其胸，留滯心胸之間，影響宗氣貫心脈之行氣血，則可發(fā)病。

1.4 血瘀 《類證活人書》中言：“瘀血留滯，胸中隱隱痞痛”，《古今醫(yī)鑒》又言“素有頑痰死血”等，前者諸因?qū)е卵}滯行日久，合為瘀血阻于心絡(luò)，脈若一流溪，本是清凈無阻，奈何有被棄之雜物砂石所阻，則下流之溪細(xì)淺。再之自然是草木不能為養(yǎng)，在人則為血脈不通不榮，心主血脈則必為所累，久而為痹，若朱丹溪云：“痰挾瘀血，遂成窠囊”，是屬真知。

1.5 正虛 心居胸中，血脈之總司，若天之紅日而不可擾，諸皮毛、肌肉、骨骼、五臟、六腑、精神皆為血?dú)馑B(yǎng)，氣血足則正足，諸外邪內(nèi)傷不可重傷，內(nèi)經(jīng)所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，若日常不養(yǎng)自體，以酒為漿，食物不節(jié)，以妄為常，夜不安睡，終日坐臥等早致身體正傷，可御者不可御，可防者不可防，可運(yùn)者不可運(yùn)，可消者不可消，導(dǎo)致其邪易侵易留于血脈久而為痹。

1.6 師論 丁師認(rèn)為心脈之通達(dá)在于二端，一者心陰陽之充足，二者心脈之流暢，二者有一者有異則可為此病，病雖急發(fā)亦可緩發(fā)，而急發(fā)者必有潛在因素(早損心脈在前)，故一旦胸前不適且時常發(fā)作，需要及時就醫(yī)。胸痹病發(fā)病在形體豐瘦、年齡長幼、男女差異、病情程度各有不同，因此在治療過程中，應(yīng)因時制宜、因病制宜、因人制宜、緩則治本、急則治標(biāo)[4]，診斷患者不同的情況而采用不同的策略。因此，借助現(xiàn)代的檢查手段亦是十分必要的，諸如心電圖、心臟彩超以及冠脈CTA或冠脈造影術(shù)等，若是器質(zhì)性病變，其程度、范圍、類型，結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)確定是否需要采用心臟外科介入治療[5]。只有充分了解病情程度情況，才能盡可能地為患者緩解病痛，延長生存時間。

2 遣方用藥

丁師認(rèn)為胸痹病的治療，皆要尋其主因，立一主方而視其病情變化而加減藥物。氣滯者以柴胡疏肝散為底，因肝為疏導(dǎo)氣機(jī)之主臟，條達(dá)其氣則心氣亦通，若舌紅者多因氣郁化火，若再合舌生點(diǎn)刺，加梔子清降心肝氣分之熱，加丹皮、郁金疏清其血分之熱，若有傷陰者，可酌情入沙參、玉竹、生地等養(yǎng)陰之品；若舌苔厚膩者可合溫膽湯；寒凝者以桂枝甘草湯為底，心脈貴于溫通，以桂枝溫通，走而不守為其治，溫則血行，若舌顯胖大而暗，可合補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血；若再合胸悶較為明顯可入桔梗、枳殼升降胸腔之氣；痰濁者以瓜蔞薤白半夏湯為底，以其辛潤宣達(dá)之法治痰濁，痰開則氣血順，若痰阻日久有瘀成，可量入紅花、桃仁、赤芍、生山楂、丹參，若夾食滯可合焦三仙；瘀血者以血府逐瘀湯為底，行氣活血以復(fù)其胸中氣血之順，若患者言后背時痛入羌活，因羌活辛溫，善散頭項背脊風(fēng)寒，可通太陽經(jīng)與督脈之陽，其可振奮陽氣而通血脈；虛者以生脈飲為底，《醫(yī)方集解》言其“氣充脈復(fù)，故名生脈”，若是氣陰有傷，可改人參為太子參或西洋參，后量其不同程度、不同病狀再予以補(bǔ)充方藥。

3 臨證舉例

3.1 案一

3.1.1 病例資料：患者男，63歲，2019年4月10日初診。主訴心前區(qū)隱痛不適，胸悶反復(fù)發(fā)作5年余，加重伴頭暈2個月?；颊?年多來心前區(qū)隱痛及胸悶時作，多次在當(dāng)?shù)丶氨驹簷z查心電圖均提示為心肌供血不足、左心室肥厚，長期按冠心病予以服用硝酸甘油類藥物治療。近2個月來因工作勞累及天氣變化影響胸痛及胸悶癥狀發(fā)作較前頻繁，而且發(fā)作時間較前增長，單服硝酸甘油控制已不明顯，且伴頭暈心悸，其狀活動后更重。診見精神不振，面色少華，舌體略胖大，舌質(zhì)略暗淡，苔白膩且潤，脈顯沉細(xì)少力。時測心電圖診斷大致同前。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬心陽虧虛夾濕證；西醫(yī)診斷為冠心病，心絞痛。治當(dāng)益陽化濕，通陽行滯。一診處方：川桂枝9g、炙甘草5g、薤白頭12g、法半夏12g、瓜蔞皮15g、川芎12g、生黃芪20g、降香6g、潞黨參12g、廣陳皮12g、炙遠(yuǎn)志10g、苦桔梗10g、炒枳殼10g、五味子6g。每日1劑，水煎服，共14劑。

2019年4月25日二診：患者自述胸悶胸痛癥狀有所減輕，頭暈、心悸已屬偶發(fā)，勞累過度后稍加重，但休息后可較快緩解，舌體仍略大，舌色仍顯淡，苔膩已化十之五六，脈來較前有力，微沉略細(xì)。前方已然成效，然水濕仍有侵心之狀，故當(dāng)利導(dǎo)水濕。二診處方：一診方去降香，加白茯苓15g、炒白術(shù)12g、湘當(dāng)歸12g，每日1劑，水煎服，共14劑。

2019年5月10日三診：胸悶胸痛已近1周未再發(fā)，頭暈心悸勞累后亦少有發(fā)，患者周身自覺清爽，前幾日與人外出同游亦安，今時測心電圖提示竇性心律，今舌體略胖，舌色轉(zhuǎn)淡紅，苔薄膩，脈來弦略沉細(xì)。諸證皆減，今當(dāng)守方繼服，以求長安。三診處方：二診方減法半夏為10g，增五味子為8g。每日1劑，水煎服，共20劑。后患者一直以此方為基礎(chǔ)方隨證調(diào)整，胸悶、胸痛、心悸、頭暈等癥狀極少發(fā)作，多次心電圖提示基本正常，病情穩(wěn)定。

3.1.2 討論：此患為胸陽不振，水氣上侵為阻清陽，久化痰滯，一者氣血不能生，二者氣血亦不得養(yǎng)，病勢遷延日久而為害。故取仲圣瓜蔞薤白半夏湯以化濕，開胸中濕閉，以桂枝甘草湯振充心陽，以苓桂術(shù)甘湯導(dǎo)其水氣于下，以此三方導(dǎo)濕開痰通陽為治本之主，其余藥物如桔梗、枳殼是為調(diào)胸中之氣，川芎、當(dāng)歸是為調(diào)血，黃芪、黨參等是為充其宗氣，五味子為斂其心肺等，與主方相配伍，無疑是錦上添花。

3.2 案二

3.2.1 病例資料：患者女，50歲，2019年1月16日初診。患者反復(fù)胸部隱痛、胸悶3年余，現(xiàn)發(fā)作伴眩暈3個月余?；颊?年前家務(wù)勞作后出現(xiàn)胸悶，當(dāng)時未予重視，后癥狀逐漸加重，漸發(fā)左胸疼痛，后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以藥物后緩解(具體方案不詳)?；颊?個月前因出差工作勞累，再發(fā)加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，服藥緩解不明顯，現(xiàn)證心前區(qū)陣發(fā)性隱隱作痛，常有眩暈，夜?jié)u難成寐，五心時有燥熱，診見精神不佳，舌體略瘦小，質(zhì)暗紅，苔薄微黃，脈弦細(xì)數(shù)，時測血壓150/92mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心電圖檢查提示：多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，考慮心肌缺血。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬陰虛夾瘀證；西醫(yī)診斷為冠心?。恐我酝ńj(luò)養(yǎng)心，益陰安神。一診處方：天門冬12g、麥門冬12g、柏子仁9g、炒棗仁25g、五味子6g、黑玄參10g、朱茯神12g、生地黃15g、生丹參15g、炒桃仁8g、苦桔梗10g、酒黃精12g、太子參20g、明天麻15g、制女貞子12g、墨旱蓮12g，每日1劑，水煎服，共14劑。

2019年2月1日二診：患者自述胸悶、胸隱痛、眩暈幾乎不覺，睡眠好轉(zhuǎn)明顯，即使偶爾熬夜亦未大發(fā)，自覺精神振奮，操作有力，手足心夜來仍略有潮熱，今查舌色略顯暗紅，苔少，脈來略細(xì)數(shù)，故仍當(dāng)養(yǎng)陰通瘀。二診處方：一診方加鹽黃柏6g。每日1劑，水煎服，共14劑。

2019年2月16日三診：患者服藥后癥狀皆已基本消失，血壓多次測量皆在正常范圍內(nèi)，心電圖提示波形較前明顯好轉(zhuǎn)，因患者要離皖去外地居住，特來求善后長久之方，查舌色略紅，苔薄，脈細(xì)略數(shù)，改用一診原方15劑，每日1劑，水煎服。

3.2.2 討論：胸痹病臨床常以氣虛陽虛多見，然而于門診患者來觀陰虛證亦不是鮮見之證，特別是操持家務(wù)過多，絕經(jīng)前后之婦女。誠然陽氣虛則無力運(yùn)血脈，而陰血虧則可血脈空虛，不榮亦可痛也。此患正值絕經(jīng)之前后，素體本就陰傷，再為操勞、思慮過度，內(nèi)傷七情，五志為火，以致營陰日損，虛火內(nèi)灼，心陰之損久必再耗損肝腎之陰血，于是諸證皆起，故取天王補(bǔ)心丹合二至丸化裁，充其心、肝、腎之陰，平其陽亢之動，通其血脈之阻，以二方為主方，隨兼證選適當(dāng)之藥加減，功當(dāng)增倍。

4 結(jié)語

此病在發(fā)生發(fā)展過程中，多發(fā)展成本虛標(biāo)實(shí)之境，丁師認(rèn)為，目前大部分中醫(yī)師主張用溫通活血作為治療本病的大法則，可能短時間內(nèi)會有效果，但為長期觀，可能為害，若是遇見純虛或者虛實(shí)相雜的患者，只知道溫通活血，恐只會徒傷正氣，而犯如《內(nèi)經(jīng)》中“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。故作為合格的中醫(yī)臨床工作者，臨診時當(dāng)“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，體察患者患病的最主要階段和最主要原因，不可落入上述之俗套中。胸痹病重急時可損人性命于短瞬之間，故而西醫(yī)的相關(guān)檢查與心外科介入治療亦有著重要地位，中西有效之結(jié)合，是國民健康之保障。