閆瑞娟

內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院婦科 015000

1 病例資料

患者女，63歲(49歲自然絕經(jīng))，主因“持續(xù)性下腹痛14h”于2019年10月31日收入院?；颊哂诹璩?點在睡眠中突發(fā)下腹劇痛，呈持續(xù)性，伴惡心，未吐，無里急后重感，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查全腹部CT平掃提示盆腹腔積液(以盆腔為著)，盆腔內(nèi)團塊狀高密度灶，左附件區(qū)囊性低密度灶。盆腔彩超：子宮多發(fā)肌瘤，盆腔積液，盆腔內(nèi)囊性腫物(69mm×68mm×54mm)。后患者腹痛自行有所緩解，當時未治療。當天下午4點就診于我院門診，并以“腹痛原因待查”收入我科。既往患有高血壓4年，口服替米沙坦平降壓治療，自述平時血壓控制可；患有糖尿病3年，口服二甲雙胍及伏格利波糖片，未定時測血糖；2歲時患有脊髓灰質(zhì)炎，現(xiàn)左下肢肌肉萎縮，活動受限。否認心臟病、腦血管疾病病史。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，腹肌緊張，下腹部壓痛、反跳痛陽性，移動性濁音因患者腹痛未查；婦科檢查：外陰、陰道(-)，宮頸光，稍萎縮，盆腔：腹膨隆，宮體觸診不滿意，盆腔正中似可觸及一直徑約8cm包塊，質(zhì)硬，活動性差，壓痛明顯，輕微反跳痛。急完善相關檢查化驗：血常規(guī)：Hb：103g/L，空腹靜脈血糖8.3mmol/L，其余尿常規(guī)、肝腎功、離子、傳染病四項、凝血功能以及腫瘤標志物(CA125、CA199、CEA、AFP、HE4)未見異常。心電圖：竇性心律，T波倒置。胸片及心彩超未見明顯異常。入院當天患者腹痛較前有所好轉(zhuǎn)，考慮為盆腔腫物破裂可能性大，不除外卵巢惡性腫瘤自發(fā)性破裂，暫先觀察。次日，患者下腹痛再次加重，向患者及家屬交代病情，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆、腹腔積血及血凝塊，處理盆腹腔積血，見子宮增大，如孕9周，表面凹凸不平，多枚直徑2～6cm肌瘤結(jié)節(jié)外凸，其中位于宮底部漿膜下肌瘤表面靜脈迂曲怒張，其上有一長約3mm破裂口并見活動性出血(見圖1)，7號絲線縫扎止血，仔細探查盆腹腔未見其余出血處；遂后常規(guī)行全子宮及雙附件切除術(shù)，共吸出盆腹腔積血及血凝塊1 000ml左右，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預防感染、糾正貧血治療，術(shù)后病理回報為子宮多發(fā)肌瘤。患者術(shù)后恢復可后拆線出院。

圖1 宮底漿膜下肌瘤血管自發(fā)性破裂(箭頭所指處為血管破裂處)

2 討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，常見于育齡期婦女。眾所周知，由子宮肌瘤引起急性并發(fā)癥較為少見，包括靜脈血栓栓塞，帶蒂漿膜下肌瘤急性扭轉(zhuǎn)，急性尿潴留和腎衰竭，在妊娠期或產(chǎn)褥期發(fā)生紅色樣變引起的急性疼痛，腸系膜靜脈血栓形成和腸道壞疽以及肌瘤變性出血壞死等[1-3]。盡管平滑肌瘤是子宮最常見的良性腫瘤，但因子宮肌瘤而導致腹腔內(nèi)出血卻是罕見，血管破裂多發(fā)生于靜脈，動脈破裂更為稀少。從1861年通過尸檢首次發(fā)現(xiàn)肌瘤表面血管破裂以來, 至今文獻報道也不超過100例[4]。

合并子宮肌瘤患者發(fā)生腹腔內(nèi)出血確切的病因機制尚不明確。Antonia等人[2]根據(jù)關鍵詞(平滑肌瘤/肌瘤和腹腔積血)進行檢索，發(fā)現(xiàn)最近10年(2008年1月—2018年1月期間)共有25例。文獻[2]中表明，通常這種情況多數(shù)發(fā)生在育齡期女性身上，患者平均年齡為35.5歲(22～62歲)；平滑肌瘤合并腹腔積血的大小不等，直徑在4.0～16.3cm之間，平均直徑約11cm，可見肌瘤大小非獨立危險因素。多數(shù)肌瘤位于漿膜下(92%)，其中帶蒂肌瘤占44%。通過分析這25個病例，總結(jié)出子宮肌瘤發(fā)生腹腔內(nèi)出血的可能原因有：(1)腹壓增加如妊娠和月經(jīng)期，靜脈淤血導致血管破裂；(2)肌瘤變性和破裂可能與雌、孕激素水平降低有關；(3)腹部外傷導致肌瘤表面血管撕裂；(4)肌瘤囊性變破裂或生長過快；(5)扭轉(zhuǎn)的帶蒂漿膜下肌瘤引起靜脈淤滯，隨后發(fā)生水腫和充血，從而影響動脈血供，繼而出現(xiàn)出血性壞死。本例患者63歲，已絕經(jīng)13年，有多年高血壓病史，否認外傷史，考慮發(fā)病的可能原因是高血壓導致肌瘤淺靜脈壓力增高，血管自發(fā)性破裂；同時，患者左下肢肌肉萎縮，下肢靜脈回流受限是否會導致盆腔靜脈破裂值得思考。此外，一項研究表明血管破裂的風險與年齡、孕產(chǎn)次以及平滑肌瘤的大小無關[4]。這都與Antonia團隊的結(jié)論相符合。

子宮血管破裂的患者多數(shù)因“腹痛”就診，伴有不同程度的腹腔積液。就婦科而言，腹痛伴腹腔積液多數(shù)由異位妊娠破裂及卵巢腫瘤破裂如黃體囊腫、巧囊及卵巢惡性腫瘤破裂等引起；而子宮肌瘤表面血管破裂卻是極為罕見，很容易被誤診。雖然多數(shù)患者在發(fā)病初期會表現(xiàn)出不同程度的腹痛，但癥狀和體征往往不典型, 很難與其他急腹癥相鑒別，所以肌瘤自發(fā)血管破裂容易被忽略，若治療不及時，極可能發(fā)生腹腔內(nèi)大量出血，導致低血容量性休克，甚至危及生命。有文獻[5]提到了因誤診肌瘤血管破裂并延誤治療，最終導致未婚年輕患者因腹腔大出血死亡的病例。本例患者已絕經(jīng)，影像學檢查提示盆腔腫物，考慮卵巢癌自發(fā)性破裂可能性大，入院后患者生命體征平穩(wěn)且腹痛緩解，擬完善術(shù)前檢查化驗后擇期手術(shù)，患者次日腹痛加劇，遂急診剖腹探查方才確診，術(shù)中未輸血。若當時未急診手術(shù)，患者可能發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。

子宮肌瘤引起的腹腔內(nèi)出血是一種極為罕見的疾病，因此，在排除導致女性腹腔內(nèi)出血其他常見原因后，必須考慮到子宮肌瘤血管破裂的可能性。影像學檢查對做出初步診斷至關重要，超聲是首選，對腹腔積液敏感，即使量少亦可發(fā)現(xiàn)；通過多次重復檢查可發(fā)現(xiàn)積液量的變化，以評估病情進展；對于不平穩(wěn)的患者可以在床旁完成檢查，快速便捷地為臨床醫(yī)師提供有效信息；但是超聲亦存在局限性，如操作人員水平欠佳、圖像分辨不清等。如果在患者血壓平穩(wěn)的狀態(tài)下，醫(yī)院條件允許下，全腹部CT(平掃+增強)是不錯的選擇。CT不僅能顯示病變，還可以排除腹腔內(nèi)其他臟器病變[6]。當子宮肌瘤患者發(fā)生急性腹痛時，應考慮肌瘤供血血管破裂可能，無論超聲還是CT，都不能判斷出血來源，若出血量不斷增多，則需立即急診手術(shù)，達到止血和穩(wěn)定生命體征的目的。如果術(shù)前可得出診斷，可行子宮動脈栓塞術(shù)，擇期再行手術(shù)治療。如術(shù)前無法明確診斷，有條件醫(yī)院可將腹腔鏡檢查作為首選，不僅可以確診，明確出血來源，同時縫合止血；還可在鏡下行子宮肌瘤切除術(shù)或者子宮切除術(shù)，出血多的患者可進行自體血回輸以保證血流動力學穩(wěn)定；若腹腔鏡技術(shù)不達標，則剖腹探查可作為首選。

總之，由子宮肌瘤引發(fā)腹腔積血是罕見病例。在接診女性急腹癥伴有腹腔積液的患者時，尤其是影像學資料提示同時合并子宮肌瘤時，應考慮到這一診斷。雖然這是一個小概率事件，但若處理不及時，可能會危及生命，需要迅速手術(shù)干預，以穩(wěn)定患者生命體征和確定診斷。