覃碧瓊，徐品賢，黃華田，韋定春，梁方柳

機(jī)械通氣作為重癥加強(qiáng)治療病房救治重癥患者重要手段之一，其應(yīng)用使患者死亡率明顯下降的同時(shí)，也給患者帶來(lái)了很多不良影響。呼吸機(jī)制動(dòng)導(dǎo)致膈肌廢用性萎縮和肺功能下降，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴等并發(fā)癥，且長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)增加患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[1-2]。重癥患者的早期康復(fù)治療是在醫(yī)師、治療師和護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多學(xué)科診療模式（Multi disciplinary team，MDT）參與制定康復(fù)計(jì)劃，并協(xié)同對(duì)ICU入院48~72 h患者采用運(yùn)動(dòng)和物理康復(fù)等治療，可減少ICU相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善軀體功能，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[3-4]。本文就我科2019-12至2020-02收治的1例呼吸機(jī)依賴合并反復(fù)腹脹老年患者進(jìn)行康復(fù)進(jìn)行報(bào)道，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下：

1 病例介紹

患者男性，92歲，因“咳嗽、咳痰、呼吸困難6月余”于2020-03-18 10: 30急診入院。

體格檢查：嗜睡，精神差，正力體型，留置氣管切開(kāi)插管，胃管，尿管，體溫：37.8℃,脈搏：103次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸18次/分，血壓：124/59 mmHg，腹部膨隆，左下腹壓痛、無(wú)反跳痛，未觸及明顯包塊，膀胱壓28 cmH2O，腸鳴音減弱約1次/分。四肢無(wú)水腫，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，肢體活動(dòng)協(xié)調(diào)性差。血?dú)夥治鼋M套：氧分壓112.0 mmHg，二氧化碳分壓27.0 mmHg，酸堿度7.48，二氧化碳總量20.9 mmol/L，血氧飽和度99.0%，氧合指數(shù)280；胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）平掃 全腹部CT平掃：兩肺下葉片狀陰影。纖支鏡檢查可見(jiàn)隆突上方可見(jiàn)大量漿性分泌物，雙肺可見(jiàn)中等量白色粘性分泌物。以重癥肺炎等收治我科。治療：予機(jī)械通氣、抗感染，抗休克，保護(hù)臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持心腦血管二級(jí)預(yù)防等治療。護(hù)理：經(jīng)評(píng)估后予2020-03-19開(kāi)始給予帶機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行重癥早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。2020-03-26，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，呼吸機(jī)參數(shù)可下調(diào)，活動(dòng)能力明顯改善。2020-04-02患者白天脫機(jī)鍛煉，夜間上機(jī)。期間患者反復(fù)出現(xiàn)腹脹，給予使用站立床改變體位，腹脹癥狀可緩解。

2 康復(fù)護(hù)理實(shí)施

2.1 病情評(píng)估 該患者為高齡，長(zhǎng)期住院、臥床患者，多種基礎(chǔ)疾病，需預(yù)防ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）的發(fā)生及譫妄和壓力性損傷的發(fā)生。病人病情的較重，康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中時(shí)需注意觀察各生命體征的變化，做好管道護(hù)理?；颊咤憻挼念l次及強(qiáng)度、鍛煉的項(xiàng)目需根據(jù)病人具體情況制定。當(dāng)病人出現(xiàn)心率、呼吸加快、大汗淋漓、氧飽和度下降等情況時(shí)需立即終止功能鍛煉，并給予相應(yīng)處理。

2.2 鎮(zhèn)靜及約束管理 機(jī)械通氣時(shí)為避免患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、增加機(jī)體耗氧量，常規(guī)會(huì)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。但長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜會(huì)造成患者活動(dòng)減少，增加ICU獲得性肌無(wú)力及壓瘡的發(fā)生。同時(shí)鎮(zhèn)靜藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用，增加患者譫妄的發(fā)生。對(duì)鎮(zhèn)靜病人的每日被動(dòng)肢體活動(dòng)可以適當(dāng)打斷病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出的ABCDEF集束化管理策略,護(hù)士可以通過(guò)對(duì)患者中斷鎮(zhèn)靜進(jìn)行喚醒減少鎮(zhèn)靜藥使用，降低患者譫妄的等生。本來(lái)病例轉(zhuǎn)入第二天開(kāi)始從每天早上、中午、下午各喚醒一次，每次一小時(shí)到逐漸減少鎮(zhèn)靜藥的使用。并給予為患者心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)身上管道并反復(fù)宣教身上管道的重要性，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2020-03-25該患者白天停用鎮(zhèn)靜藥，2020-03-30不需要四肢約束。

2.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 大量的研究證實(shí)，重癥早期康復(fù)對(duì)改善呼吸功能、減少機(jī)械通氣患者譫妄、ICU獲得性肌無(wú)力及ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間等有明顯效果。2020-03-20至2020-03-26，給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括：四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)訓(xùn)練，通過(guò)喚醒引導(dǎo)患者配合參加上肢上抬、曲肘訓(xùn)練及下肢移動(dòng)及上抬訓(xùn)練，每天三次。2020-03-26，患者停用鎮(zhèn)靜藥期間協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)雙上肢上舉、屈肘，踝泵運(yùn)動(dòng)、拳泵運(yùn)動(dòng)；下肢移動(dòng)及上抬訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，每組10次，每次三組，一天兩次。2020-03-29，患者雙上肢肌力4-級(jí)，雙下肢3級(jí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位直立抬腿，雙下肢能抬離床面30°。上肢在之前訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加彈力帶訓(xùn)練，每天數(shù)次。2020-04-06，患者雙下肢可以在協(xié)助下配合進(jìn)行踢腿運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行踢腿，同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行橋式訓(xùn)練及腳踩瑜伽球等訓(xùn)練。以上訓(xùn)練過(guò)程均囑病人正常呼吸，避免摒棄。該病人在行氣管切開(kāi)后仍進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，所以運(yùn)動(dòng)過(guò)程還需注意保護(hù)病人的氣管切開(kāi)套管及其他管道，以防導(dǎo)管滑脫；呼吸機(jī)管路不能扭曲、打折、牽拉等。運(yùn)動(dòng)前吸痰，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)程因痰液堵塞導(dǎo)致患者呼吸不順暢等。密切觀察生命體征變化，若病人出現(xiàn)呼吸、心率加快、血壓增高超過(guò)20%，氧飽和度下降、大汗淋漓等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止鍛煉。

2.3 呼氣閥的應(yīng)用 呼吸機(jī)功能衰弱導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，撤機(jī)困難。呼氣閥通過(guò)末端旋轉(zhuǎn)按鈕可調(diào)節(jié)5~30 cm H2O的呼氣末正壓，增加呼氣阻力達(dá)到鍛煉呼吸機(jī)的目的，同時(shí)呼氣閥門的反復(fù)打開(kāi)和關(guān)閉形成振動(dòng)波傳遞到小氣道排痰的作用[5]。2020-12-28開(kāi)始給予該患者脫機(jī)鍛煉期間使用呼氣閥進(jìn)行排痰及呼吸機(jī)訓(xùn)練。從每天兩次逐漸增加至每天4次。2020-01-07，患者負(fù)壓吸痰次數(shù)由每天約15次減少至每天6-8次，痰量明顯減少，吸痰時(shí)大部分痰液已咳至氣管切開(kāi)套管?；颊呙摍C(jī)時(shí)間由開(kāi)始的1 h延長(zhǎng)至6~8 h。

2.4 腸道管理 歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南[6]指出，在成人危重癥患者中，建議早期用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是早期腸外營(yíng)養(yǎng)或者延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。老年重癥患者分解代謝強(qiáng)而消耗吸收功能差，同時(shí)因基礎(chǔ)疾病多，合并感染易出現(xiàn)低蛋白血癥，影響預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)支持可預(yù)防細(xì)胞代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)疾病的預(yù)后有重要作用。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以改善危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，增強(qiáng)身體免疫力，從而逐步恢復(fù)正常的身體機(jī)能[7]。該病人從入院第1天開(kāi)始即予經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，由500 mL每天逐漸增加至1500 mL；在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間，抬高床頭30°至45°，同時(shí)每4 h超聲評(píng)估胃內(nèi)潴留情況。因患者反復(fù)腹脹，給予減少輸注營(yíng)養(yǎng)液量及芒硝敷肚臍，癥狀改善不明顯。2020-03-23開(kāi)始給予患者每天三次站立床進(jìn)行站立，一次時(shí)間為0.5 h~1 h。站立床由45°逐步增加到85°，同時(shí)增加腹部按摩?；颊吒姑浤艿玫骄徑?，膀胱壓可維持在6~13 cm H2O。

3 討 論

3.1 早期活動(dòng)可以改善肌肉質(zhì)量，提高呼吸耐力 膈肌是人體最主要呼吸機(jī)，研究指出機(jī)械通氣時(shí)間>48 h，膈肌功能出現(xiàn)障礙，機(jī)械通氣時(shí)間與膈肌萎縮程度呈正相關(guān)。劉鋼等人[8]研究結(jié)果顯示，早期分級(jí)呼吸重癥康復(fù)有助于緩解呼吸重癥患者病情，改善呼吸功能，縮短住院時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率，提高撤機(jī)成功率。近年來(lái)長(zhǎng)期機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致VAP、ICU獲得性衰弱、軀體功能障礙已得到證實(shí)。研究指出[9]，一旦病人出院時(shí)出現(xiàn)不同程度的ICU-AW，可能會(huì)使病人5年內(nèi)的生活質(zhì)量下降。同時(shí)，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)可導(dǎo)致脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少以及肌萎縮等。而且約束會(huì)傷害患者自尊心，對(duì)患者身體上、心理上造成很大的創(chuàng)傷。本案例基于詳細(xì)的評(píng)估的基礎(chǔ)上，開(kāi)展具有針對(duì)性的康復(fù)運(yùn)行訓(xùn)練及體位管理。避免患者長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，增加活動(dòng)時(shí)間降低肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮的進(jìn)展。同時(shí)，早期康復(fù)可減少患者鎮(zhèn)靜藥的使用及約束時(shí)間，減低譫妄的發(fā)生率。

3.2 早期康復(fù)可以減低墜積性肺炎的發(fā)生 機(jī)械通氣后，氣道纖毛活動(dòng)明顯下降，同時(shí)，疾病的原因患者咳嗽能力下降。痰液淤積不易排出，尤其在下肺區(qū)通常合并肺不張，加重肺部感染的發(fā)生。本案例通過(guò)呼氣閥振動(dòng)波傳遞到小氣道，使小氣道痰液松動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。同時(shí)增加氣道阻力和壓力，打開(kāi)相鄰塌陷的肺泡。促進(jìn)痰液排出。給予抬高床頭及站立床使用可以提高通氣血流比例，減少痰液在下肺區(qū)淤積。有研究，患者保持坐位及站立位訓(xùn)練，減少誤吸、反流等風(fēng)險(xiǎn)[10]，從而有效減少VAP發(fā)生。

3.3 重癥早期康復(fù)可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解腹脹 重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可以給患者提供營(yíng)養(yǎng)而且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以預(yù)防腸道菌群移位。但危重癥患者長(zhǎng)期臥床，運(yùn)動(dòng)量減少,使得腸蠕動(dòng)能力減弱，易引起腹脹。通過(guò)早期活動(dòng)及站立床可以通過(guò)調(diào)整體位是體內(nèi)血液得到重新分布，同時(shí)可以調(diào)整胃腸道的水平，從而影響腸道功能。站立床還可以增加患者足部本體感覺(jué)的輸入，增加患者未來(lái)下床走路的穩(wěn)定性。腹部按摩直接刺激腸道蠕動(dòng)。本例患者長(zhǎng)期住院，腹脹反復(fù)，經(jīng)過(guò)康復(fù)介入腹脹能明顯改善。

4 小 結(jié)

國(guó)內(nèi)外有充足的證據(jù)證明，ICU機(jī)械通氣患者行早期康復(fù)并可預(yù)防ICU患者因機(jī)械通氣、臥床等引起的獲得性肌無(wú)力，譫妄、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，改善功能性活動(dòng)能力和生活質(zhì)量；同時(shí)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)，降低醫(yī)療支出。而且大量的數(shù)據(jù)證明,重癥康復(fù)是安全、可行，而且是有效的。但因人員配備不足及缺乏一套系統(tǒng)的流程指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。目前，護(hù)士給予機(jī)械通氣患者實(shí)施康復(fù)落實(shí)情況并不樂(lè)觀。