宋園園，李遠(yuǎn)青，祝紅娟

氣管插管是重癥患者救治最常見和最基本的侵入性操作之一[1]，它能為機(jī)械通氣、氣道分泌物清除等醫(yī)療操作提供便捷、有效的通道。插管期間為減少患者焦慮，降低意外脫管率，護(hù)理人員將遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、合理有效的約束、合適的心理護(hù)理[2]。但患者一經(jīng)拔管后，護(hù)理人員會(huì)有降低警惕性從而減少對(duì)患者的心理護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)，由于減少關(guān)注度而使患者出現(xiàn)情緒低落、焦慮，引起患者的不良心理反應(yīng)，不利于患者疾病的康復(fù)，護(hù)理人員需要給予患者更多的心理安撫，讓患者身心壓力得到緩解，防止患者病情出現(xiàn)惡化的現(xiàn)象[3]。為了提高護(hù)理人員對(duì)重癥監(jiān)護(hù)單元（Intensive Care Unit，ICU）患者拔除氣管插管后心理體驗(yàn)的重視，本研究采用質(zhì)性訪談的方法，深入了解ICU患者拔除氣管插管后的心理體驗(yàn)，旨在為臨床制訂心理干預(yù)對(duì)策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2019-05至2020-05北京市某三甲醫(yī)院ICU拔除氣管插管后患者11例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，置管≥1天，拔除氣管插管后可有效交流（包括書寫、口頭表達(dá)），邏輯思維無異常，既往無精神疾病，知情并自愿參加本研究。本組一般資料見表1。

表1 本組一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 訪談前取得受訪者充分知情同意。在拔除氣管插管的當(dāng)天，研究者采用半結(jié)構(gòu)式訪談法獲取受訪者的真實(shí)感受，并進(jìn)行全程錄音，每次訪談時(shí)間為30~50 min，最長(zhǎng)不超過1 h。研究者先擬定訪談提綱，并請(qǐng)2位重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行審查，修改，形成正式的訪談提綱，提問內(nèi)容為開放性，主要包括：（1）對(duì)氣管插管的理解程度；（2）拔除氣管插管后的心理感受；（3）拔除氣管插管后期望醫(yī)務(wù)人員做些什么。

1.2.2 資料分析與整理 訪談結(jié)束后12 h內(nèi)將訪談錄音進(jìn)行整理，并轉(zhuǎn)化為書面文字，采用Nvivo 12.6軟件進(jìn)行分析，導(dǎo)入整理后的錄音文件，進(jìn)行文本轉(zhuǎn)換、整理、編碼，由兩名研究者對(duì)得到的觀點(diǎn)進(jìn)行歸納和描述。

2 結(jié) 果

2.1 咽部疼痛在插管拔除后依然是患者最主要的不適感 除氣管插管過程中存在疼痛刺激外，拔管操作也可能會(huì)發(fā)生氣道粘膜損傷導(dǎo)致咽部疼痛，與自身適應(yīng)能力、插管時(shí)間長(zhǎng)短、以及拔管后護(hù)理等方面均有關(guān)，訪談中大部分患者表示在拔除氣管插管后疼痛并未立刻緩解，如編號(hào)D（之前的職業(yè)是一名護(hù)士）：“喉嚨血腥，疼，干，原來病人插管這么難受呢，這是我以前不知道的一種體驗(yàn)，感覺拔管后很自由，別的沒什么”；編號(hào)A：“感覺呼吸舒暢了（摸著脖子），旁邊的機(jī)器一直在滴滴響，喉嚨很疼，不敢咳嗽，擔(dān)心咳壞了嗓子”；編號(hào)C：“有痰想咳嗽，但是不敢太用力,一用力咳嗽就疼”。

2.2 知識(shí)缺乏和親情割離是造成患者不良情緒的主要誘因 知識(shí)缺乏是導(dǎo)致患者無助的根本原因，另外，患者與家屬分離，ICU無陪護(hù)，探視有時(shí)間限制，這些都是會(huì)引起患者緊張的因素[4-5]。如編號(hào)H：“我很口渴想喝口水，一直忍著沒說怕對(duì)嗓子不好，第二天看見旁邊的病友拔管子后喝水了，我才敢喝水”；編號(hào)B：“我想讓家屬進(jìn)來陪著，護(hù)士說這是監(jiān)護(hù)室不讓家屬進(jìn)來”；編號(hào)I：“周圍病人都不能說話，我躺在床上什么也做不了”；編號(hào)K：“只想回家”；編號(hào)J：“我有點(diǎn)緊張（不好意思），護(hù)士讓我好好咳嗽，說不然的話就要重新插管，我一直在咳嗽，生怕他們?cè)俳o我插上管”。

2.3 及時(shí)心理支持的缺乏造成患者產(chǎn)生明顯的失落感 親人、朋友的缺席，而護(hù)士又將更多的時(shí)間和精力投入到搶救患者身上，使清醒患者出現(xiàn)親情缺乏所致的情感饑餓，訪談中大部分患者表示因拔除氣管插管后沒有得到相應(yīng)的心理支持而感到情緒失落。正如編號(hào)B所說：“我聽見護(hù)士說拔管后的病人風(fēng)險(xiǎn)就降低了，大概是這個(gè)原因，感覺護(hù)士就不太關(guān)注我了”；編號(hào)C：“一個(gè)人躺在這害怕，之前發(fā)生了什么我也不知道，好像是給我用鎮(zhèn)靜藥了，說我插著管子的時(shí)候能好受”；編號(hào)F：“我之前插著管子不能說話的時(shí)候，護(hù)士一直在我耳邊跟我說話，讓我不要緊張，讓我千萬不要自己拔了管子，否則會(huì)怎樣怎樣，等我的管子拔了之后（醫(yī)生為我拔的），我能說話了，除了輸液抽血時(shí)候問我叫什么，給我提供基本需求，反而跟我說話少了，因?yàn)樗齻冇忠獡尵雀氐幕颊吡恕薄?/p>

3 討 論

3.1 加強(qiáng)心理護(hù)理 ICU患者在很大程度上承受著巨大的心理壓力，由于重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境的陌生及對(duì)自身疾病的不了解，不允許親屬陪護(hù)，患者極易產(chǎn)生恐懼和焦慮，缺乏歸屬感。對(duì)ICU重癥患者實(shí)施心理護(hù)理可改善其不良情緒，在最大程度上降低患者焦慮程度,顯著地提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)滿意度[6]?；颊甙纬龤夤懿骞芎蟾鼞?yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的心理支持，護(hù)理人員應(yīng)向患者講解目前的治療手段，使患者理解和信任，更好的配合；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔；通過對(duì)病人的觸摸等肢體語言及語言的溝通技巧，增強(qiáng)患者在ICU病房的安全感，減輕或消除患者的焦慮和恐懼心理；了解患者插管拔除后的需求，盡量滿足其合理需求；詢問患者插管拔除后有無不適，鼓勵(lì)患者傾訴，說出內(nèi)心想法，幫助其消除心理上的不適感；并把患者的家屬和患者作為一個(gè)整體來護(hù)理，指導(dǎo)患者家屬的探視情緒，幫助家屬穩(wěn)定情緒，不要把緊張恐懼的心理帶給患者。針對(duì)患者的不良情緒，醫(yī)務(wù)人員就要急病人所急、想病人所想，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以最快的速度加以處理；可采用音樂療法，每日定時(shí)播放舒緩的音樂，使其放松，轉(zhuǎn)移其注意力[7]。

3.2 提高護(hù)患溝通效果 護(hù)患溝通是指護(hù)士與患者之間的信息交流和相互作用的過程，交流內(nèi)容包括雙方思想、感情、愿望和要求等方面。護(hù)患溝通有利于維持和增進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系。它是一種以治療性溝通為主要模式的復(fù)雜過程。護(hù)患之間這種治療性溝通被認(rèn)為是幫助患者克服暫時(shí)壓力，適應(yīng)環(huán)境變化，與他人和睦相處，克服自我實(shí)現(xiàn)中的精神心理障礙的一種技能。同時(shí)，也為患者提供有關(guān)的咨詢及心理支持，有利于增進(jìn)患者對(duì)護(hù)士和護(hù)理工作的理解、信任和支持。護(hù)患溝通十分重要，80%的護(hù)患糾紛都是由于溝通不良或溝通障礙引起的，30%的護(hù)士不知道或不完全知道如何根據(jù)不同情緒采取不同的溝通技巧[8]。故護(hù)理人員應(yīng)提高自身的人際溝通能力，抓住溝通時(shí)機(jī)，充分了解患者的心理狀態(tài)。如在患者拔除氣管插管后詢問患者有無不適，簡(jiǎn)單的詢問能夠使護(hù)士充分的了解病情，掌握其心理需求，盡量滿足其合理需要，有效的避免護(hù)患矛盾，增進(jìn)護(hù)患間的有效溝通。護(hù)患溝通技能培訓(xùn)是提高護(hù)士素質(zhì)與病人滿意度的重要舉措，提升護(hù)理人員的溝通能力可由醫(yī)院或科室統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，我們只有在工作中把握好各種溝通契機(jī)，掌握溝通技巧，才能為患者提供更好的服務(wù)。

3.3 規(guī)范氣管插管前后的健康教育 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，ICU護(hù)理工作從注重?fù)尵壬蜃⒅厣|(zhì)量轉(zhuǎn)變[9]。健康宣教在護(hù)理工作中越來越重要，它能夠有效的幫助患者認(rèn)識(shí)及掌握健康的知識(shí)?，F(xiàn)下患者普遍對(duì)氣管插管認(rèn)知不足，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)氣管插管的知識(shí)做好充分的宣教，運(yùn)用多媒體信息技術(shù)開展健康傳播策略，媒體融合，提升醫(yī)務(wù)人員健康宣教的廣泛性[10]?？沙闪Ｂ毿绦〗M，制作宣教單、宣教視頻動(dòng)畫，插管前由小組成員至患者床旁，為患者詳細(xì)講解什么是氣管插管、氣管插管的重要性、目的、固定、配合、過程及注意事項(xiàng)。重點(diǎn)講述氣管插管的重要性，及置管期間的配合，這樣能夠使患者更容易耐受。拔管后的仍由小組成員至患者床旁為患者講解拔管后的注意事項(xiàng)，如拔管后指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，即深深吸一口氣，然后用力震動(dòng)肺部，將痰液咳出，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)感覺勞累應(yīng)稍作休息，不可長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)咳嗽。指導(dǎo)拔管后如何潤(rùn)喉喝水的注意事項(xiàng)等。

3.4 制定完善的訪視制度 有研究[11]顯示：完善的訪視制度可以加強(qiáng)危重患者的過程管理，提高護(hù)理質(zhì)量，有利于為危重患者提供更加全面、專科化的護(hù)理。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者拔除氣管插管后及時(shí)隨訪，建立專門的拔管后隨訪登記本,制定訪談項(xiàng)目，著重了解患者拔管后恢復(fù)情況及心理狀態(tài)，談話前為打消患者疑慮,講明自己的身份，明確隨訪的目的是為了了解患者拔管后的情況，積累經(jīng)驗(yàn)，讓更多的患者在ICU住院期間得到更好的護(hù)理, 鼓勵(lì)他們說出自己的心里話，對(duì)護(hù)理工作提出有效建議，在與患者交談過程中，讓患者體會(huì)到護(hù)士在其拔管后仍關(guān)注他的健康及心理狀況，提高了患者的信任感和安全感，促進(jìn)患者早期康復(fù)。對(duì)訪視對(duì)象所提問題進(jìn)行認(rèn)真記錄，對(duì)其提出的意見及建議進(jìn)行歸納整理，上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，組織科室人員開會(huì)，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，整改，為以后更好的改進(jìn)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 小 結(jié)

本研究通過對(duì)11例拔除氣管插管后ICU患者的深入訪談，分析出此階段患者內(nèi)心的真實(shí)體驗(yàn)，得出3個(gè)主題，即咽部疼痛在插管拔除后依然是患者最主要的不適感，知識(shí)缺乏和親情割離是造成患者不良情緒的主要誘因，及時(shí)心理支持的缺乏造成患者產(chǎn)生明顯的失落感。研究結(jié)果提示，ICU醫(yī)護(hù)人員通過深入了解拔除氣管插管后患者最真實(shí)的內(nèi)心感受，能夠更精準(zhǔn)的獲得患者的心理及情緒變化趨勢(shì)，更敏銳的發(fā)現(xiàn)患者的關(guān)注訴求，從而做到對(duì)患者進(jìn)行更有效的全身心的照護(hù)，提升臨床護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，提高患者住院滿意度并促進(jìn)患者的康復(fù)。