黎志欽 吳愛明 黃水通 譚國斌 吳永璐 陳光明 陳現(xiàn)璽

（廣東省茂名市人民醫(yī)院泌尿外二科，廣東茂名525000）

輸尿管結(jié)石是臨床泌尿系統(tǒng)一類常見病，流行病學(xué)顯示疾病好發(fā)于男性中壯年，左右側(cè)發(fā)病率具有一致性，其中雙側(cè)結(jié)石率可占所有輸尿管結(jié)石患者群體的1/10，是現(xiàn)代社會(huì)一類不容忽視的疾病問題。輸尿管結(jié)石患者臨床常見表現(xiàn)有血尿與絞痛，而感染及梗阻為疾病常見并發(fā)癥[1]。針對(duì)疑似結(jié)石患者的診斷，往往經(jīng)由常規(guī)?？茊栐\、影像學(xué)檢查、體查等均可確診。筆者結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，參閱臨床相關(guān)文獻(xiàn)指導(dǎo)[2]，提出在輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)治療中采取后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，可獲較為滿意的療效收益，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：于2017 年1 月至2019 年5 月納入我院32 例輸尿管結(jié)石患者作前瞻性研究，以電腦隨機(jī)分組法將所有患者分為開放、腔鏡2 組。開放組16 例，予以患者開放手術(shù)治療，男女比例9：7，平均年齡（50.17±6.45）歲；腔鏡組16 例，予以患者后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療，男女比例10：6，平均年齡（50.36±6.64）歲，兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開放組：開放組予以常規(guī)開放手術(shù)，經(jīng)輸尿管切開取石。手術(shù)遵循無菌操作理念，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位并予以硬膜外全身麻醉，待麻醉效果滿意后，展開手術(shù)內(nèi)容：于患者腰部位置作一長度達(dá)10～15cm 的切口，行腹膜后間隙分離，找尋輸尿管并進(jìn)行常規(guī)查探，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，確定術(shù)位后，打開輸尿管管壁，取出結(jié)石，后予內(nèi)支架管妥善安置，確認(rèn)手術(shù)療效滿意后進(jìn)行管壁切口閉合，常規(guī)放置引流管，術(shù)畢縫合切口，觀察生命提升無誤后送入病房。

1.2.2 腔鏡組：術(shù)前經(jīng)腹部X 線平片（KUB）檢查定位，常規(guī)留置尿管。術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，腰橋墊高約15cm，予以硬膜外全身麻醉，待麻醉效果滿意后，展開手術(shù)內(nèi)容：手術(shù)經(jīng)腹膜后路徑，將一2cm 切口取于患者腋后線肋緣下（A位），經(jīng)由血管鉗將腰背筋膜行鈍性分離，于后腹膜間隙經(jīng)手指探入向腹腔側(cè)分離腹膜，并以自制水囊置入，填充生理鹽水500～800mL，持續(xù)3～5min，構(gòu)建后腹腔間隙。術(shù)者于該點(diǎn)將左手探入后腹腔，于肋中線髂棘上2cm 處（B 位）、腋前線肋緣下（C 位）分別經(jīng)手指引號(hào)穿刺置入套管。將10cm 套管經(jīng)由A 位完成置管操作，并作切口縫合。同時(shí)將監(jiān)視鏡置入B 位套管，充盈二氧化碳?xì)怏w，另外2 副套管經(jīng)相應(yīng)腔內(nèi)置入以實(shí)現(xiàn)器械操作。放入五爪拉鉤，將輸尿管結(jié)石位更好地暴露，并經(jīng)由無損傷血管鉗就結(jié)石以上的輸尿管進(jìn)行鉗夾操作，于輸尿管正上方以腹腔鏡膽管切開刀就結(jié)石位輸尿管行縱向切剖，切口規(guī)格大于結(jié)石長徑，進(jìn)行取石操作，經(jīng)切口位將雙J 管置入并以5-0 可吸收線進(jìn)行縫合直至確保無漏尿情況，經(jīng)髂棘上切口位置將結(jié)石取出，于患者后腹腔常規(guī)安置引流管，穿刺孔位妥善縫合處理，術(shù)畢收尾。

1.3 觀察指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間；④術(shù)后拔管時(shí)間；⑤術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間；⑥住院總時(shí)長；⑦恢復(fù)正常工作時(shí)間；⑧皮下氣腫；⑨感染；⑩尿瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍治療期間各項(xiàng)指標(biāo)比較：腔鏡組術(shù)時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)長、正常工作恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于開放組（P＜0.05），而術(shù)后拔管時(shí)間二組對(duì)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表1。

表1 兩組患者圍治療期間各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者圍治療期間各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 術(shù)后拔管時(shí)間（d） 術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)長（d） 正常工作恢復(fù)時(shí)間（d）腔鏡組 68.43±18.67 52.15±13.26 1.91±0.36 5.76±1.38 24.45±7.64 6.48±1.25 15.74±2.84開放組 87.68±19.21 87.48±18.72 3.41±0.74 6.22±1.75 43.85±14.62 12.57±2.15 36.91±6.43 t 值 -2.874 -6.160 -7.291 -0.826 -4.704 -9.795 -12.047 P 值 0.007 0.000 0.000 0.416 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者不良反應(yīng)率比較；腔鏡組不良反應(yīng)率12.50%，低于開放組的37.50%（χ2=16.667，P=0.000），詳見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)率比較 [n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等相關(guān)圍治療期指標(biāo)（除拔管時(shí)間外），與感染、皮下氣腫、異常感覺等圍治療期不良發(fā)生率表達(dá)水平均較之開放組更優(yōu)。提示后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)在綜合療效方面較之開放手術(shù)更優(yōu)。

腹腔鏡下經(jīng)輸尿管切開取石術(shù)一貫秉承了微創(chuàng)手術(shù)中創(chuàng)口小、術(shù)中出血量低、安全高效、術(shù)后恢復(fù)快、患者疾病體驗(yàn)佳等優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)無需分離患者腰部肌肉組織，手術(shù)秉承微創(chuàng)理念，因而患者術(shù)后感染發(fā)生率更低。與此同時(shí)，該微創(chuàng)手術(shù)還可作為輸尿管鏡下彈道碎石術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的補(bǔ)救手段，故臨床適用性更廣，手術(shù)適應(yīng)證患者范圍更大，故臨床綜合療效更為可取。

綜上所述，推薦輸尿管結(jié)石患者采取后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，可使術(shù)中出血量更低，降低患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)長、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間，促患者術(shù)后更快的恢復(fù)工作，降低圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。