王德光， 王洪燕， 譚春玲， 王玉濤， 孫 巖

新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院1.乳腺甲狀腺外科；2.糖尿病科；3.骨科，山東 濟(jì)南 271103；4.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院 周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250012；5.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 血管外科，山東 濟(jì)南 250021

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，乳腺癌患者占每年新增確診惡性腫瘤女性患者的30%[1]。我國每年新增乳腺癌患者約280 000例，極大地增加患者家庭和社會的負(fù)擔(dān)[2]。深靜脈血栓形成和肺栓塞統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，惡性腫瘤被認(rèn)為是VTE發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者發(fā)生VTE的可能性是同齡非癌癥患者的3～4倍[3-4]。有研究報(bào)道，VTE可降低癌癥患者的存活率[5]。本研究回顧性分析影響乳腺癌患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)防乳腺癌患者發(fā)生VTE提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2014年7月至2020年3月新礦萊蕪中心醫(yī)院收治的90例女性乳腺癌患者臨床資料，根據(jù)VTE發(fā)生情況分為未發(fā)生VTE的A組(n=60)與發(fā)生VTE的B組(n=30)。VTE患者為術(shù)后凝血功能檢測出現(xiàn)D-二聚體水平升高或體征陽性患者，并行肢體彩色多普勒超聲或胸部強(qiáng)化CT明確VTE。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理確診為單側(cè)乳腺癌的患者；(2)患者臨床資料完整可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)既往有VTE病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病病史、冠心病病史、高血壓病史、絕經(jīng)狀態(tài)、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間、D-二聚體、放療情況、新輔助化療、術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療、病理類型、術(shù)式、轉(zhuǎn)移位置、臨床分期等臨床資料并進(jìn)行單因素分析，而后對存在差異的單因素進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者發(fā)生VTE單因素分析 兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病患者比例、行PICC置管患者比例、術(shù)后化療患者比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者發(fā)生VTE單因素分析/例(百分率/%)

2.2 乳腺癌患者發(fā)生VTE獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 以乳腺癌患者發(fā)生VTE為因變量，以單因素分析篩選出的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、行PICC置管、術(shù)后化療、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、術(shù)后化療、血小板計(jì)數(shù)為乳腺癌患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 乳腺癌患者發(fā)生VTE獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

有研究分析踝部骨折術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)患者資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生DVT患者年齡較高，且年齡每增加10歲，罹患DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加約44%[6]。張曉華等[7]研究發(fā)現(xiàn)，年齡是新型冠狀病毒肺炎患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這可能與老年患者肌肉泵功能下降、血管內(nèi)皮老化并影響纖溶功能、靜脈管壁彈性下降且瓣膜功能不全等因素有關(guān)[8]。有研究報(bào)道，肥胖患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加6.2倍[9]。肥胖患者的C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8、腫瘤壞死因子α等炎性標(biāo)記物與DVT具有相關(guān)性[10-11]。高體質(zhì)量指數(shù)和VTE間存在因果關(guān)系，減少肥胖可能會降低VTE的發(fā)病率[12]。

乳腺癌患者易合并血小板增多癥，血小板增多癥可能是乳腺癌預(yù)后的影響因素之一[13]。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前血小板計(jì)數(shù)較高的癌癥患者發(fā)生VTE的概率更高[14]。激素治療可影響血小板-乳腺腫瘤細(xì)胞相互作用，參與靜脈血栓形成。他莫昔芬和阿那曲唑可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)血小板活化聚集和纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)形成，乳腺癌激素療法可導(dǎo)致患者高凝狀態(tài)，參與靜脈血栓發(fā)病[15]。

糖尿病是乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，可增加三陰性乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[16]。有研究報(bào)道，合并糖尿病的乳腺癌患者發(fā)生超聲引導(dǎo)置管感染事件后，體內(nèi)的Smad通路蛋白被激活，血液處于高凝狀態(tài)[17]。此外，糖尿病患者高血糖可導(dǎo)致急性住院事件增多，而體內(nèi)炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。

癌癥患者術(shù)后化療可增加VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但具體機(jī)制尚未明確清楚[20]。有研究報(bào)道，經(jīng)表阿霉素或阿霉素處理的臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的凝血酶水平顯著增加，提示化療藥物可能具有促進(jìn)血栓形成的作用[21]?？寡苌伤幬镆才c血栓形成有關(guān)?？寡苌傻乃抉R沙尼可增加內(nèi)皮細(xì)胞凝血酶/抗凝血酶復(fù)合物、凝血酶原片段以及E-選擇素的表達(dá)[22]?？寡苌芍委熞材芤种蒲ㄏ恕０⑽魈婺峥梢种葡虑混o脈血栓形成小鼠模型中血栓的消退，其機(jī)制可能為藥物抑制新生血管形成，減少靜脈再通[23]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生VTE的乳腺癌患者相比，發(fā)生VTE的乳腺癌患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)較大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)較高，接受術(shù)后化療、合并糖尿病、接受PICC置管患者比例較高。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、術(shù)后化療、血小板計(jì)數(shù)為乳腺癌患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。本研究也存在一定不足，納入樣本量較小，且未分析入組患者手術(shù)時(shí)長等指標(biāo)。關(guān)于乳腺癌患者發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素的研究有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

綜上所述，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、術(shù)后化療、血小板計(jì)數(shù)為乳腺癌患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。