符傳鉸， 夏 鷹, 陳華澎

1.文昌市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，海南 文昌 571300；2.海口市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，海南 ?？?570208

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一種發(fā)病率、致殘率和病死率均較高的急性腦血管病[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)參與aSAH的病理生理反應(yīng)，炎癥反應(yīng)程度與患者預(yù)后密切相關(guān)[2]。外周血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和白蛋白(albumin，ALB)水平變化是反映機(jī)體慢性炎癥的重要指標(biāo)。有研究表明，入院時(shí)WBC升高是評(píng)估急性腦損傷患者病情進(jìn)展和預(yù)后的重要參考指標(biāo)[3]。金霞霞等[4]研究發(fā)現(xiàn)，外周血CRP/ALB比值水平變化與腦梗死復(fù)發(fā)密切相關(guān)。本研究旨在探討外周血WBC、CRP/ALB比值變化與aSAH患者短期預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年6月收治的138例aSAH患者為研究對(duì)象。其中，男性57例，女性81例；年齡26～78歲，平均年齡(60.54±11.29)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病12例，冠心病16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合aSAH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭部CT診斷有蛛網(wǎng)膜下腔出血，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiograph，DSA)或CT血管成像證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；(2)首次發(fā)病，且發(fā)病至入院時(shí)間<48 h；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他疾病引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，如動(dòng)靜脈畸形等；(2)存在顱內(nèi)腫瘤者；(3)存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全者；(4)存在自身免疫性疾病及造血系統(tǒng)疾病者；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、吸煙和飲酒史、基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病)、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)和改良Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤(直徑、位置和治療方式)、有無(wú)急性腦積水、有無(wú)遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)等?；颊呷朐汉缶诳崭?fàn)顟B(tài)下抽取血液樣本，樣本室溫下保存于抗凝管中，使用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)進(jìn)行血常規(guī)檢查；采用全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫(kù)爾特(美國(guó))股份有限公司]檢測(cè)外周血CRP和ALB水平，并計(jì)算CRP/ALB比值。患者出院3個(gè)月后通過(guò)門診復(fù)診和電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)分[6]評(píng)定患者的功能預(yù)后，根據(jù)患者的預(yù)后情況進(jìn)行分組，GOS評(píng)分1～3分納入預(yù)后不良組，GOS評(píng)分4～5分納入預(yù)后良好組。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后aSAH患者影響因素分析 aSAH患者出院3個(gè)月后，預(yù)后不良37例(26.8%)納入預(yù)后不良組，預(yù)后良好101例(73.2%)納入預(yù)后良好組。單因素分析結(jié)果顯示，高血壓病史、Hung-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤直徑、治療方式、急性腦積水、DCI、WBC、CRP/ALB比值與aSAH患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 影響aSAH患者預(yù)后的單因素分析/例(百分率/%)

2.2 aSAH患者不良預(yù)后多因素回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓病史、Hung-Hess分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ級(jí))、改良Fisher分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))及外周血WBC、CRP/ALB比值升高是影響aSAH患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。ROC曲線結(jié)果顯示，外周血WBC預(yù)測(cè)aSAH患者不良預(yù)后的曲線下面積為0.811，敏感度和特異度分別為0.733和0.762；CRP/ALB比值預(yù)測(cè)aSAH患者不良預(yù)后的曲線下面積為0.806，敏感度和特異度分別為0.800和0.667；兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)aSAH患者不良預(yù)后的曲線下面積為0.898，敏感度和特異度分別為0.867和0.859。見圖1。

圖1 外周血WBC、CRP/ALB比值預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的ROC曲線

表2 影響aSAH患者不良預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

SAH是指腦表面或底部病變血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而引發(fā)的一種臨床綜合征，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致SAH發(fā)生的主要病因[7]。aSAH患者發(fā)病前90 d，患者病死率高達(dá)29%，而存活者中超過(guò)40%可伴有后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。炎癥反應(yīng)在SAH后導(dǎo)致的繼發(fā)性腦組織損害中起重要作用[9]。炎癥反應(yīng)可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)釋放炎癥細(xì)胞和炎癥因子，而炎癥因子可導(dǎo)致腦血管痙攣的發(fā)生和發(fā)展，加重腦細(xì)胞水腫、損害腦組織，進(jìn)而影響患者預(yù)后[9]。Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)是評(píng)價(jià)aSAH患者病情嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，改良Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)與aSAH患者臨床預(yù)后密切相關(guān)，其分級(jí)越高患者預(yù)后越差[10]。本研究結(jié)果顯示，Hung-Hess分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ級(jí))、改良Fisher分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))是影響aSAH患者不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，與J?dicke 等[10]的研究結(jié)果相似。

炎癥反應(yīng)貫穿于SAH損傷機(jī)制全過(guò)程。WBC向腦實(shí)質(zhì)內(nèi)遷移是炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要步驟，WBC升高可損害腦微血管的血流并進(jìn)一步加重患者缺血性損傷，影響預(yù)后。而早期WBC增多也與aSAH患者不良的神經(jīng)預(yù)后有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，外周血WBC計(jì)數(shù)升高是影響aSAH患者不良預(yù)后的重要標(biāo)志[11]。CRP是一種急性期蛋白，在感染、局部缺血、外傷和其他炎癥條件下，受各種細(xì)胞因子刺激后產(chǎn)生。ALB具有一定的抗炎作用，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，血清ALB會(huì)加快分解代謝以抵御炎癥反應(yīng)，而CRP 含量增加可引起ALB含量減少[12]。CRP/ALB比值作為一個(gè)新的炎癥指標(biāo)，對(duì)多種疾病(如胃癌、急性冠脈綜合征等)的預(yù)后具有評(píng)估價(jià)值[13-14]。Zhang等[15]研究發(fā)現(xiàn)，CRP/ALB比值升高是aSAH患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，外周血WBC計(jì)數(shù)、CRP/ALB比值升高是aSAH患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，與既往的研究結(jié)果相似[11,13]。ROC曲線結(jié)果顯示，外周血WBC計(jì)數(shù)、CRP/ALB比值的AUC均>0.500。這說(shuō)明，外周血WBC、CRP/ALB比值對(duì)aSAH患者預(yù)后不良具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，外周血WBC計(jì)數(shù)、CRP/ALB比值升高是aSAH患者不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，WBC計(jì)數(shù)、CRP/ALB比值變化有助于評(píng)估aSAH 患者的預(yù)后。但本研究是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，尚需大樣本、多中心數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。