賴玉林，蔡填，王素妍

惠州市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東惠州 516008

2 型糖尿病是內(nèi)分泌科常見疾病，隨著年齡的增加而發(fā)病率增加，并已成為了嚴(yán)重影響人民健康的慢性疾病。 同時(shí)，2 型糖尿病患者的主要死亡原因是合并了心血管并發(fā)癥，其中冠心病是最常見的并發(fā)癥，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有70%～80%的糖尿病患者死于冠心病[1]，對(duì)于合并冠心病的2 型糖尿病患者，如何有效控制血糖的同時(shí)，降低冠心病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是目前臨床急需探討的問題。 相關(guān)研究顯示[2]，利拉魯肽具有調(diào)節(jié)糖代謝和調(diào)節(jié)胰島素抵抗的作用，并證實(shí)其與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能共同調(diào)節(jié)糖代謝。 此外，達(dá)格列凈作為葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑的一種，可以降低腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，進(jìn)而達(dá)到降低血糖的目的[3]。 但兩藥在肥胖型2 型糖尿病合并冠心病中的應(yīng)用價(jià)值如何，目前尚無明確研究報(bào)道。 對(duì)于因此，該文將納入2018 年6月—2020 年1 月收治的160 例超重或肥胖2 型糖尿病合并冠心病患者為研究對(duì)象，探討達(dá)格列凈、利拉魯肽對(duì)超重或肥胖2 型糖尿病合并冠心病患者的糖脂代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的160 例超重或肥胖2 型糖尿病合并冠心病患者為研究對(duì)象，分兩組，每組80 例，利拉魯肽組患者男 52 例，女 27 例；年齡 45～68 歲，平均（56.34±10.12）歲；病程 2～7 年，平均（4.3±1.12）年。 達(dá)格列凈組患者男 48 例，女 32 例；年齡 45～70 歲，平均（55.11±8.36）歲；病程 2～7 年，平均（4.5±1.26）年。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且曾經(jīng)有發(fā)生冠心病，包括心絞痛、心肌梗死、或心力衰竭等。心電圖可見ST 段的壓低，或者是出現(xiàn)T 波倒置，超聲心動(dòng)圖顯示心臟的收縮和舒張功能減弱。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有其他先天性的心臟病、哺乳期的婦女；或者合并有其他臟器肝、腎功能嚴(yán)重障礙者，對(duì)該研究的藥物過敏者，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均口服鹽酸二甲雙胍片（格華止）≥1500mg/d，服藥超過3 個(gè)月，達(dá)格列凈組啟始予5 mg，1 次/d，每周測(cè)空腹血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物劑量，如空腹血糖＞7.0 mmol/L，則達(dá)格列凈加量至 10 mg，1 次/d。利拉魯肽組起始予0.6 mg，1 次/d，每周測(cè)空腹血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物劑量，如空腹血糖＞7.0 mmol/L，則利拉魯肽加量至1.2 mg，1 次/d，最大應(yīng)用劑量增加至1.8 mg/d，空腹血糖控制在4.0～7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖為10 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 糖代謝指標(biāo) 記錄兩組患者治療12 周前后HbA1c，空腹血糖、餐后2 h 和體重指數(shù)。

1.3.2 不良反應(yīng) 治療后4 周，對(duì)患者可能出現(xiàn)的低血糖、胃腸道反應(yīng)、頭暈、低血壓進(jìn)行對(duì)比。

1.3.3 胰島功能指標(biāo) HOMA-IR 的計(jì)算方法=空腹胰島素含量×空腹血糖含量/22.5。 穩(wěn)態(tài)模型胰島β 細(xì)胞分泌能指數(shù)(HOMA－β)=20×FINS/FPG-3.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平和體重指數(shù)比較

從改善糖代謝角度，兩組患者空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但達(dá)格列凈組的體重指數(shù)改善較利拉魯肽組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者血糖水平和體重指數(shù)比較（）

表1 兩組患者血糖水平和體重指數(shù)比較（）

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2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

從安全角度，兩組患者低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較

2.3 兩組患者胰島功能指標(biāo)的比較

從改善胰島功能角度，治療12 周后，利拉魯肽組的胰島素抵抗指數(shù)明顯低于達(dá)格列凈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者胰島功能指標(biāo)的比較（）

表3 兩組患者胰島功能指標(biāo)的比較（）

組別 治療前 治療后 治療前 治療后利拉魯肽組（n=80）達(dá)格列凈組（n=80）t 值P 值HOMA－β HOMA-IR 1.84±0.87 1.77±0.67 0.570 0.589 24.12±2.33 19.12±2.98 11.822＜0.001 4.87±1.12 4.79±1.09 0.458 0.648 2.02±0.34 3.67±0.23 35.952＜0.001

3 討論

肥胖型2 型糖尿病在所有糖尿病患者中占有一定的比例，是臨床較常見的一種病癥[4]。2 型糖尿病患者由于本身的糖代謝功能障礙出現(xiàn)了高血糖癥狀，而肥胖癥又是導(dǎo)致2 型糖尿病患者胰島素抵抗惡化的病因之一[5]。臨床上對(duì)此類患者的血糖控制更加困難， 臨床上對(duì)于肥胖型的2 型糖尿病的治療，以降血糖為主，并且考慮減輕患者的體重。 目前具有這種效果的藥物為利拉魯肽，利拉魯肽是GLP-1 類似物，通過與其受體結(jié)合，可以降低人體GLP-1 的分泌，從而抑制胰島細(xì)胞的凋亡和增強(qiáng)胰島細(xì)胞的功能[6]。 此外，葡萄糖共同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白承擔(dān)了人體對(duì)葡萄糖的重吸收作用,據(jù)此有學(xué)者[7]提出可以將此類的藥物納入到糖尿病的治療指南，其中，達(dá)格列凈則是通過抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收而發(fā)揮降血糖的作用[8]。 其降血糖的方式主要是依賴于血漿的葡萄糖水平和腎小球的濾過率，而不依賴于胰島素的分泌和胰島素抵抗的程度。 因此其發(fā)生低血糖的概率較低[9]。達(dá)格列凈作為2 型糖尿病治療藥物的重要補(bǔ)充，其不但具有降血糖的作用，還具有降低血壓和減輕體重的作用，可以為臨床提供一個(gè)新的選擇[10]。

相關(guān)研究[11]認(rèn)為，糖尿病和冠心病是兩個(gè)互為疾病的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者血糖得不到控制，血液中的糖分含量過高，將會(huì)導(dǎo)致大量的糖分停留在冠脈內(nèi)，導(dǎo)致冠脈硬化，而引起冠心病。國(guó)外學(xué)者研究[12]認(rèn)為，當(dāng)達(dá)格列凈和利拉魯肽共同使用的時(shí)候，可以不斷發(fā)揮降血糖的作用，還可以發(fā)揮心臟保護(hù)作用。 兩種藥物的作用機(jī)制可以共同調(diào)節(jié)體內(nèi)的核因子NF-κB 的活化通路。NF-κB 的活化是糖尿病多種致炎因子的調(diào)控通路[13]，因此從理論上講，兩種藥物應(yīng)用對(duì)肥胖型2 型糖尿病合并冠心病患者具有臨床意義。 然而，關(guān)于達(dá)格列凈和利拉魯肽在肥胖型糖尿病合并冠心病患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)如何，是否可以在保護(hù)心臟的基礎(chǔ)上增強(qiáng)對(duì)胰島細(xì)胞的分泌功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)胰島素的分泌，發(fā)揮降血糖的作用，目前尚無明確研究報(bào)道。 因此，該研究進(jìn)行了深入探討兩者的作用。 該研究結(jié)果顯示，兩種藥物在治療肥胖型2 型糖尿病合并冠心病的效果相當(dāng)，但在改善胰島素抵抗方面，利拉魯肽具有更明顯的優(yōu)勢(shì)，而達(dá)格列凈可以在降低血糖的同時(shí)，降低患者的體質(zhì)量，兩藥的不良反應(yīng)均差異較小，但該研究納入的樣本量較少，在今后研究中將進(jìn)一步完善。