陳海燕

福州市皮膚病防治院，福建福州 350025

糖尿病足是由于糖尿病患者足部皮膚或組織受到破壞，常發(fā)生感染，引發(fā)動脈閉塞癥，嚴(yán)重時損害患者肌肉以及骨組織，作為糖尿病多發(fā)的并發(fā)癥，致殘率和致死率較高，危及患者身心健康。 有研究指出[1]，糖尿病足患者感染多受到革蘭陽性菌感染，最常見的是金黃色葡萄球菌。 患者血糖水平居高不下，壞死組織提供給細菌良好的繁殖環(huán)境，一旦患者皮膚破損，細菌侵襲導(dǎo)致感染，嚴(yán)重影響患者身體健康。 由于患者發(fā)病后濫用抗生素藥物，造成病原菌耐藥性不斷加強，增加了治療難度。 為改善臨床療效，務(wù)必要重視對病原菌檢驗分析，經(jīng)過藥敏性測試，指導(dǎo)抗生素的治療和應(yīng)用，更換為敏感性更高的藥物。為研究病原菌分布以及藥敏性，該文于該院2019 年5 月—2020 年5 月的患者中，隨機選取63例分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過倫理會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。該研究以該院63 例患者為樣本，男/女:33/30，平均年齡（66.18±2.37）歲，平均病程（7.35±2.94）年。 其中 Wagner 評級 2 級 15 例，3級 23 例，4 級 17 例，5 級 8 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均滿足WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中國糖尿病足診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 ②住院期間接受病原菌培養(yǎng)檢測以及藥敏性試驗。③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于動脈或靜脈疾病導(dǎo)致的足部潰瘍[3]。②資料不全、中途退出的患者。③患有危重癥及器官功能障礙等患者。

1.3 方法

對所有患者足部感染區(qū)域進行清創(chuàng)，采集新鮮組織和肉芽，使用無菌棉拭子取表面分泌物，放置在試管內(nèi)。使用無菌注射器取膿性分泌物。 使用全自動細菌鑒定儀對病原菌進行檢測，進行藥敏試驗，按照檢驗步驟完成各項操作[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者病原菌感染情況以及分布情況。選擇臨床上常見的9 種抗生素，對菌株進行藥敏性檢測。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較以 t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者感染情況和病原菌分布

該研究63 例患者中，共分離病原菌株87 株，其中42 例（66.7%）患者檢出 2 種以上病原菌。 見表 1。

表1 患者病原菌分布情況[n（%）]

2.2 革蘭陰性菌檢驗和耐藥性分析

在各類抗生素藥物中，美羅培南和亞胺培南對大腸埃希菌藥敏性達到100.0%，對銅綠假單胞菌藥敏性達到88.9%,對肺炎克雷伯菌藥敏性達75.0%，和其他抗生素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 革蘭陽性菌檢驗和耐藥性分析

替考拉寧和其他種類抗生素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 各抗生素藥物對腸球菌敏感性一般，各抗生素之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 糖尿病足感染

糖尿病足致殘率和致死率均較高，有大量研究證實[5]，糖尿病足患者感染后截肢或截趾。 糖尿病足感染由于多種高危因素導(dǎo)致發(fā)病，由于患者血管病變、神經(jīng)病變等，導(dǎo)致感染發(fā)病。 最初通常為皮膚破損， 尤其是神經(jīng)性潰瘍， 細菌侵入患者皮下組織以及皮膚。 診斷糖尿病足感染，主要依賴于潰瘍膿性分泌物檢測，結(jié)合臨床癥狀：①患者足部有疼痛感，有紅腫、硬結(jié)、皮膚升溫等癥狀[6]。 ②患者足部潰瘍有惡臭味，遷延不愈，且可見組織壞死，證實足部感染。 ③患者足部感染存在深部感染以及淺表感染兩種，深部感染可能會影響正常的關(guān)節(jié)、肌肉等功能，造成患者足部功能受到影響[7]。

表2 革蘭陰性菌檢驗和耐藥性分析[n（%）]

表3 革蘭陽性菌檢驗和耐藥性分析[n（%）]

若患者長期處于高血糖水平，為細菌生長提供一個健康的環(huán)境，糖尿病患者出現(xiàn)白細胞功能障礙，對白細胞移動和吞噬功能產(chǎn)生抑制作用，讓淋巴細胞轉(zhuǎn)化率顯著降低，人體更容易發(fā)生感染，造成患者代謝紊亂，血糖水平難以控制[8]。 尤其是酮癥患者受到免疫損傷，不易控制感染。糖尿病足患者免疫力降低，病原菌快速繁殖，造成感染加重，主要有以下幾種發(fā)生機制：①患者患足存在血管閉塞以及周圍神經(jīng)紊亂， 造成藥物療效減弱，對機體防御功能造成削弱， 導(dǎo)致足部感染不易愈合[9]。甚至創(chuàng)面蔓延，最終造成截肢的結(jié)果。 ②患者潰瘍區(qū)域皮膚發(fā)生破潰，皮膚屏障失去保護作用，皮下組織被直接暴露，造成感染逐漸蔓延至深處。 ③潰瘍創(chuàng)面存在生物被膜，抗生素藥物無法穿透被膜，影響藥物療效。 被膜造成創(chuàng)面封閉，細菌可以分泌保護基質(zhì)，造成潰瘍面炎癥反應(yīng)加重，阻礙潰瘍面愈合[10]。

糖尿病足患者創(chuàng)面常見病原菌包括金黃色葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希氏菌等細菌，其中金黃色葡萄球菌最為常見，且患者淺表病原菌和深創(chuàng)面病原菌多為不同病原菌。 有研究指出[11]，糖尿病足患者發(fā)病和病程有直接關(guān)聯(lián)，病程在5 年以上的患者，發(fā)病率顯著高于5 年以下的患者。 糖尿病患者隨著病程的增加，血糖水平得不到良好控制，將進一步提高患者感染率，增加并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險。 有研究指出[12]，糖尿病足感染多發(fā)于足底和足趾，且右側(cè)多于左側(cè)。多由于足趾皮下脂肪少，一旦受壓更容易發(fā)生潰瘍。前足承擔(dān)支撐作用，足底壓力大，更容易誘發(fā)潰瘍?；颊哂捎谌鄙籴t(yī)學(xué)常識，對足部損傷不重視，很多患者發(fā)病3～4 周，才到醫(yī)院就診，患者病情已經(jīng)無法控制，只能截趾截肢[13]。在臨床治療上，給予患者抗生素藥物控制感染是基本治療方案，受到患者濫用抗生素等因素影響，對部分抗生素藥物產(chǎn)生抗藥性，并不能快速控制感染。 為改善臨床療效，還需要給予患者病原菌檢測，調(diào)整用藥方案，以達到理想的治療目的。

3.2 病原菌分布情況

有研究表明[14]，在糖尿病足患者中，常見感染病原菌為革蘭陽性菌，多于革蘭陰性菌，其中金黃色葡萄球菌最多。 由于患者血糖長期保持較高水平，給細菌繁殖提供適宜條件。 患者自身免疫功能降低，白細胞生理功能出現(xiàn)顯著降低，患者抗感染能力降低，患者皮膚破損，受到細菌侵入，出現(xiàn)細菌定植繁殖，將加重感染問題，甚至造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者血液循環(huán)變差，皮膚破損不易愈合。 金色葡萄球菌作為最常見的病原菌，在人體表面廣泛存在，可以產(chǎn)生毒素和侵入性酶，導(dǎo)致患者皮膚感染。 有研究指出[15]，糖尿病足潰瘍發(fā)病后，潰瘍數(shù)量越多，患者發(fā)生感染幾率越高，隨著感染程度的加重，患者潰瘍深度和數(shù)目也會增多，最終造成截肢結(jié)局。 因此在臨床治療上，嚴(yán)格控制血糖水平，減少感染的發(fā)生有重要價值。

通過對患者創(chuàng)面以及深部分泌物取樣檢測，該研究 63 例患者中，共分離病原菌株 87 株，其中 42 例（66.7%）患者檢出2 種以上病原菌。 其中包括革蘭陰性菌 25 株（28.7%），含銅綠假單胞菌 9 株（10.3%），肺炎克雷伯菌 8 株（9.2%），大腸埃希菌 8 株（9.2%）。包括革蘭陽性菌 62 株（71.3%），含金黃色葡萄球菌 43 株（49.4%），腸球菌19 株（21.8%）。 由于大多數(shù)患者感染多種病原菌，隨著病程增加，患者可能出現(xiàn)混合感染，病原菌可能出現(xiàn)協(xié)同作用，對細菌生長產(chǎn)生促進作用，進一步提高病原菌耐藥性，不利于治療效果。

3.3 革蘭陰性菌

在各類抗生素藥物中，美羅培南和亞胺培南對大腸埃希菌藥敏性達到100.0%，對肺炎克雷伯菌藥敏性達到88.9%,對銅綠假單胞菌藥敏性達75.0%，和其他抗生素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 銅綠假單胞菌作為常見致病菌，隨著耐藥性加強，臨床治療難度升高。患者入院前自行服用抗生素治療，造成耐藥基因突變，增加耐藥性，患者住院期間，也容易發(fā)生交叉感染，造成治療難度升級。 期間發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚破潰，需要立即治療，控制潰瘍進展。 針對疑似細菌感染患者，要及時給予治療，選擇合適的抗生素治療。

3.4 革蘭陽性菌

經(jīng)該文研究，在常見抗生素藥物中，替考拉寧對金黃色葡萄球菌具有較高敏感性（100.0%），其他抗生素藥物敏感性一般，均＜60%。替考拉寧和其他種類抗生素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各抗生素藥物對腸球菌敏感性一般，各抗生素之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？梢妼τ诮鹕咸亚蚓婵祭瓕幟舾卸雀?。 對金黃色葡萄球菌，耐藥性由強到弱依次為替考拉寧、環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南、頭孢曲松、加替沙星、克林霉素、頭孢他啶、阿奇霉素。 對腸球菌，耐藥性由強到弱依次為頭孢他啶、環(huán)丙沙星、替考拉寧、美羅培南、阿奇霉素、亞胺培南、頭孢曲松、加替沙星、克林霉素。 根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗，給予患者抗生素藥物治療，由于患者病程較長，多次住院治療，入院前可能自行服用抗生素藥物治療，存在過度服用抗生素的問題，導(dǎo)致病原菌耐藥性問題影響臨床療效。

3.5 臨床治療

糖尿病足作為糖尿病患者最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，致殘率和致死率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 在臨床治療上，需要密切觀察患者皮膚狀態(tài)，對患者進行健康宣教，強調(diào)濫用抗生素的負面影響，提高患者對抗生素的認(rèn)知，預(yù)防濫用抗生素的問題。并對糖尿病足相關(guān)常識進行教育，讓患者正確識別糖尿病足癥狀，及時就醫(yī)治療。 醫(yī)生要嚴(yán)格控制抗生素用藥周期，注意更換藥物，以免患者耐藥性增強。 若患者出現(xiàn)糖尿病足感染，還需要對患者病原菌進行檢測，根據(jù)檢測結(jié)果選擇治療藥物，提高抗生素治療的針對性，從而提高臨床療效。 除抗生素藥物治療外，也可使用手術(shù)治療，主要清除壞死組織和膿液，避免感染進一步擴大，降低感染程度，避免截肢截趾的結(jié)局。 有研究指出[16]，聯(lián)合血運重建手術(shù)以及足部清創(chuàng)手術(shù)，可有效降低截肢率，對預(yù)后效果有積極影響。 近年來，提出負壓傷口治療方法，通過密封真空，將傷口滲液清除，可促進肉芽組織生長，讓患者組織灌注得到改善。但該方法的有效性尚存在爭議。除治療之外，也要積極配合足部護理，提高患者自我管理能力，預(yù)防糖尿病足感染的發(fā)生。

綜上所述，對糖尿病足感染患者進行病原菌檢驗，發(fā)現(xiàn)大部分患者感染多種病原菌，病原菌的耐藥性強，必須要根據(jù)患者病原菌種類選擇藥敏性更高的抗生素藥物治療，才能提高預(yù)后轉(zhuǎn)歸率，達到理想的治療效果。對感染革蘭陽性球菌患者，可給予替考拉寧治療；對于感染革蘭陰性菌患者，可給予美羅培南以及亞胺培南治療，以達到理想的治療效果。