郭燕青，楊志清，郝崇奇，郭玲玲，王海星，張靚，齊昊

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心，山西太原 030001

近年來，隨著糖尿病患者數(shù)量的不斷增加，所帶來的眾多并發(fā)癥受到越來越多的關(guān)注。 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致20～74 歲人群失明的主要原因[1]。 以往的研究結(jié)果表明[2]，在確診為 2 型糖尿病的 15～20 年內(nèi)，有超過 77%的患者會(huì)受到視網(wǎng)膜病變的影響， 甚至?xí)?dǎo)致失明。 DR以視物模糊、 視力下降為主要癥狀， 早期發(fā)病不易察覺， 出現(xiàn)明顯癥狀后視網(wǎng)膜病變往往已經(jīng)到了比較嚴(yán)重的地步。 目前臨床上對(duì)DR 的診斷的常用方法為眼底照相檢查及眼底熒光檢查等[3]，這兩種方法價(jià)格略高，檢查操作步驟比較繁瑣，且患者依從性差，限制了臨床的普遍應(yīng)用。 因此，尋求方便、實(shí)用且有效的方法來篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變極為重要。 該研究收集2016 年1月—2017 年 12 月診斷為“2 型糖尿病”的患者 1 900 例（其中無視網(wǎng)膜病變組（NDR）組1 433 例，視網(wǎng)膜病變組（DR）467 例），通過篩選幾種常見的血液指標(biāo)來發(fā)現(xiàn)DR 的危險(xiǎn)因素， 及早對(duì)糖尿病病人進(jìn)行干預(yù)和治療，為DR 的早期診斷提供價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究資料來源于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)，收集該數(shù)據(jù)平臺(tái)2016 年1 月—2017 年12月期間出院診斷為“2 型糖尿病”的病例，排除缺失、不合格的數(shù)據(jù)，最終得到1 900 例病例，其中無視網(wǎng)膜病變組（NDR）組 1 433 例，視網(wǎng)膜病變組（DR）467 例。

1.2 納入及診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有對(duì)象均經(jīng)臨床檢查確診為2 型糖尿?。═2DM）[4]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組制定的《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[5]。 所有患者均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書，該課題已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

1.3 臨床資料信息收集

患者的基本信息、臨床信息均從山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)導(dǎo)出。 醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)將醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）、放射信息管理系統(tǒng)（RIS）、病案管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)依據(jù)制定的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)單行單字段的數(shù)據(jù)格式進(jìn)行轉(zhuǎn)換和清洗， 根據(jù)醫(yī)學(xué)語境把以自然語言方式錄入的醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可用于存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)、分析和挖掘的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。

納入的常見檢驗(yàn)指標(biāo)為近年來文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的發(fā)生、發(fā)展有影響的指標(biāo)。各檢驗(yàn)指標(biāo)均為患者入院后第1 次的化驗(yàn)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPPS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 二元Logistic 回歸方法進(jìn)行影響因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該研究共納入1 900 例2 型糖尿?。═2DM）患者，其中男性1 126 例，占59.3%；女性 774 例，占 40.7%；最小年齡 16 歲，最大年齡 91 歲，平均年齡（60.82±12.17）歲；無視網(wǎng)膜病變組（NDR）組 1 433 例，占 75.4%，視網(wǎng)膜病變組（DR）467 例，占 24.6%。

將NDR 組和DR 組的基本情況進(jìn)行比較，結(jié)果表明，兩組的性別、年齡、病程、BMI 均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性。 見表 1。

表1 NDR 組和DR 組一般情況比較[n（%）]

2.2 NDR 組和DR 組檢驗(yàn)指標(biāo)比較

將NDR 組和DR 組的常見血液檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行比較（P＜0.05）：低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、肌酐、尿素、白蛋白、胱抑素C、糖化血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 DR 組和 NDR 組檢驗(yàn)指標(biāo)比較（）

表 2 DR 組和 NDR 組檢驗(yàn)指標(biāo)比較（）

項(xiàng)目NDR 組（n=1 433） DR 組（n=467） t 值 P 值低密度脂蛋白（LDL-C)（mmol/L）高密度脂蛋白（HDL-C)（mmol/L）甘油三酯（TG）（mmol/L）總膽固醇（TC）（mmol/L）總蛋白（TP）（g/L）肌酐（Crea）（μmol/L）尿素（Urea）（mmol/L）白蛋白（ALB）（g/L）胱抑素 C（Cys-C）（mg/L）糖化血紅蛋白（HbA1c）（%）C-反應(yīng)蛋白（CRP）（mg/L）2.72±0.99 1.17±0.53 2.08±1.25 4.73±1.23 40.29±3.39 74.12±10.83 6.10±3.43 44.40±5.34 0.96±0.46 8.52±1.99 9.95±2.46 2.85±1.07 1.09±0.27 2.24±1.60 4.85±1.35 40.45±3.22 104.85±10.32 7.38±5.18 42.59±5.40 1.23±1.20 9.13±1.95 32.30±5.20 2.415 3.132-1.997 1.787-0.087-3.977 6.109 6.344 7.073 5.781-8.562 0.016 0.002 0.046 0.074 0.930＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 NDR 組和DR 組檢驗(yàn)指標(biāo)的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生DR 作為因變量，采用“向前：LR”法，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。 有意義的指標(biāo)為：高密度脂蛋白、胱抑素C、糖化血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白。見表3。

表3 NDR 組和DR 組檢驗(yàn)指標(biāo)的多因素分析

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的病理改變?yōu)檠?視網(wǎng)膜屏障的破壞、視網(wǎng)膜新生血管的形成以及黃斑水腫，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離引起失明[6]。 DR 的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及多種途徑、多種因素共同作用，目前尚未完全闡明。病變初期，患者癥狀不明顯，容易誤以為是老年性視物模糊，從而耽誤了早期的治療。 隨著病變的加重，患者逐漸出現(xiàn)視物模糊、視力受損加重，最終導(dǎo)致不可逆性的視力損害。因此，明確DR 的危險(xiǎn)因素并及早進(jìn)行干預(yù)和治療，對(duì)預(yù)防DR 有重大的意義。

之前的文獻(xiàn)報(bào)道中[7]，血脂水平會(huì)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展造成影響，即血脂水平升高，患者DR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。 聶景蓉等[8]的研究表明，DR 患者的血清總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、載脂蛋白B各項(xiàng)指標(biāo)比 NDR 組有明顯升高（P＜0.05）；DR 組患者的高密度脂蛋白、載脂蛋白A 指標(biāo)比NDR 組明顯降低（P＜0.05）。這和該次的研究結(jié)果存在一致性?？梢姡訌?qiáng)血脂水平的監(jiān)測(cè)、進(jìn)行降脂治療不僅在治療心血管疾病上有一定的效果，也對(duì)視網(wǎng)膜病變有一定的作用。

胱抑素C 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制物，分子量較小，經(jīng)腎小球?yàn)V過后，在集合管重新吸收并降解，不會(huì)重新進(jìn)入血液循環(huán)，其循環(huán)水平間接反映腎小球?yàn)V過率，常作為早期腎損害評(píng)估的有效指標(biāo)[9-10]。另有研究表明[11]，抑素C 還可能通過抑制同型半胱氨酸代謝過程中相關(guān)蛋白酶活性來參與糖尿病患者眼部血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血管重塑，影響DR 的進(jìn)展，因此也可作為DR的評(píng)價(jià)指標(biāo)。該研究中，胱抑素C 是DR 的主要影響因素，且胱抑素C 水平越高，DR 的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。 因此，加強(qiáng)胱抑素C 水平的監(jiān)測(cè)對(duì)早期防治DR 具有重要意義。

此外，高血糖對(duì)DR 的影響已為人們所共識(shí)。 糖化血紅蛋白是基于血紅蛋白的非酶糖化作用，反映了前2～3 個(gè)月的平均血糖水平[12]。有研究表明[13]，高血糖所致的一系列代謝紊亂其實(shí)在糖尿病早期就已經(jīng)儲(chǔ)存，即使通過治療使得血糖恢復(fù)或接近到正常水平，血糖控制不佳對(duì)糖尿病患者產(chǎn)生的生理代謝紊亂的影響仍沒有停止腳步，這就是所謂的“代謝記憶”學(xué)說。 此外，持續(xù)性高血糖可加速血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致DNA 氧化損傷及細(xì)胞凋亡，一定程度上加速了糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展[14]。

近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病的病情變化和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。C 反應(yīng)蛋白是一種非特異性的炎癥標(biāo)志物，正常情況下在血中的含量很低，而在機(jī)體發(fā)生損傷、炎癥等情況下，其濃度可迅速上升[15]。 究其原因，可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期高血糖造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮下組織長(zhǎng)期暴露，進(jìn)而引起炎性因子、凝血因子等的聚集，造成微血管硬化、循環(huán)障礙而發(fā)生視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥[16]。 該研究中，C 反應(yīng)蛋白是DR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 因此，可通過檢測(cè)患者血清中C 反應(yīng)蛋白水平來評(píng)估患者的病情，指導(dǎo)臨床診療，同時(shí)對(duì)炎癥通路實(shí)施干預(yù)治療有可能對(duì)DR 的發(fā)生起到預(yù)防作用。

綜上所述，對(duì)糖尿病病人進(jìn)行降脂治療，長(zhǎng)期有效地控制血糖，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胱抑素C 和C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)，并將其控制在合理范圍內(nèi)，這些措施都對(duì)預(yù)防與控制DR的有很大的意義。