仇 賽，季曉娟，陸永剛

（啟東市人民醫(yī)院，江蘇啟東226200）

PauwelsⅢ型股骨頸骨折也稱剪切型股骨頸骨折，是一種極不穩(wěn)定的骨折，多為高能量創(chuàng)傷所致，患者在遭遇交通事故、高處墜落、跌倒等意外情況時(shí)，在巨大的垂直剪式應(yīng)力作用下，造成股骨頸損傷［1］。在PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者的手術(shù)治療中，通過(guò)對(duì)骨折部位的牽引復(fù)位、內(nèi)固定，修復(fù)受損股骨頸，給骨折愈合創(chuàng)造條件。由于股骨頭血運(yùn)受到破壞，骨折愈合缺乏良好的生物學(xué)環(huán)境，同時(shí)還會(huì)增加缺血性壞死、骨不連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。3枚空心釘經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折，能夠?qū)钦蹟喽诵纬蓜?dòng)態(tài)滑動(dòng)加壓作用，避免發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位，倒三角構(gòu)型能提高其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，保留股骨頭血供，保存骨量，且創(chuàng)傷小、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單。但在PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者中，由于骨折線過(guò)于垂直，增加了股骨頸承受的剪切力，常常出現(xiàn)退釘、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮等并發(fā)癥［3］。在術(shù)后恢復(fù)期間，仍會(huì)受到垂直剪切應(yīng)力的影響，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)大大增加。4枚空心釘經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用，則是在3枚空心釘固定骨折斷端的基礎(chǔ)上，增加1枚水平方向且盡可能垂直于骨折線的空心釘，對(duì)抗垂直剪切力，進(jìn)一步提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性［4］。2014年5月～2018年4月本科收治的94例PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，觀察兩種不同內(nèi)固定方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年5月～2018年4月收治的PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者94例，其中男59例，女35例，年齡22～60歲，平均（47.22±9.64）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、損傷至手術(shù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉下，患者仰臥于牽引骨折手術(shù)臺(tái)，下肢持續(xù)牽引，透視下手法復(fù)位，患肢內(nèi)旋15°。再次透視確認(rèn)復(fù)位效果滿意后，常規(guī)消毒鋪單。

三釘組采用3枚空心釘固定。第1枚導(dǎo)針經(jīng)皮刺入，起點(diǎn)于大粗隆下2～3 cm左右的外側(cè)皮質(zhì)中央，透視前后位平行于股骨頭頸軸線，位于軸線下方，貼近股骨距皮質(zhì)上方，側(cè)位位于股骨頭頸中軸線，用電鉆打入至股骨頭皮質(zhì)骨下1 cm處。第2枚克氏針起于大粗隆下1 cm左右的外側(cè)皮質(zhì)骨前側(cè)，透視前后位平行于股骨頭頸軸線，位于軸線稍上方，透視側(cè)位平行于股骨頭頸軸線，并位于軸線前方，貼近前側(cè)股骨頸皮質(zhì)，打入至股骨頭皮質(zhì)骨下1 cm處。第3枚導(dǎo)針于大粗隆下1 cm左右外側(cè)皮質(zhì)骨的后側(cè)，透視前后位平行于股骨頭頸軸線，并位于軸線稍上方，透視側(cè)位平行于股骨頭頸軸線，并位于軸線后方，貼近后側(cè)股骨頸皮質(zhì)，打入至股骨頭皮質(zhì)骨下1 cm處。測(cè)量各釘?shù)拈L(zhǎng)度，分別用空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，分別沿導(dǎo)針擰入3枚6.5 mm拉力空心釘，螺紋全部越過(guò)骨折線，釘尖于股骨頭皮質(zhì)下0.5～1 cm處。

四釘組在三釘組的基礎(chǔ)上，于大粗隆外則隆起的稍下方中央部起，緊貼上方皮質(zhì)骨置入導(dǎo)針，至股骨頭下皮質(zhì)1 cm處，測(cè)量長(zhǎng)度，擴(kuò)孔，擰入第4枚空心釘，螺紋超越骨折線，釘尾加墊圈。

手術(shù)日給予抗生素，術(shù)后低分子肝素或者利伐沙班抗凝35 d，術(shù)后第2 d髖關(guān)節(jié)開始被動(dòng)、主動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的形式進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)股四頭肌、股二頭肌、臀大肌、臀中肌等下肢肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)、等張、等動(dòng)等收縮鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）和Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。定期行影像檢查，評(píng)估骨折復(fù)位、骨折愈合和內(nèi)固定物改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 1a～1c:PauwelsⅢ型股骨頸骨折三釘組，分別出現(xiàn)了骨不連、股骨頭壞死、松動(dòng)退釘 1d:PauwelsⅢ型股骨頸骨折四釘組出現(xiàn)骨不連 1e～1g:PauwelsⅢ型股骨頸骨折三釘組，分別出現(xiàn)了股骨頭塌陷變形、密度改變、內(nèi)固定松動(dòng)移位及骨不連

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。四釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后透視次數(shù)均顯著大于三釘組（P＜0.05）。術(shù)后兩組患者均未發(fā)生切口感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪12個(gè)月以上，隨訪資料見表1。四釘組下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于三釘組（P＜0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者髖關(guān)節(jié)ROM和Harris評(píng)分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，四釘組的ROM和Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于三釘組（P＜0.05）。

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)下地行走時(shí)間（d）完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（周）R O M（°）術(shù)后6個(gè)月末次隨訪時(shí)P值術(shù)后6個(gè)月末次隨訪時(shí)P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 H a r r i s評(píng)分（分）三釘組（n=4 7）1 2 8.4 5±1 4.1 3 2 0.4 1±1.8 4 1 0 2.6 1±8.5 7 1 2 4.4 5±1 0.2 8＜0.0 0 1 7 8.3 8±7.4 1 8 9.5 5±3.9 7＜0.0 0 1四釘組（n=4 7）1 1 0.2 7±1 0.5 3 1 8.1 2±1.2 2 1 2 2.1 8±1 1.0 8 1 2 9.3 4±8.2 7＜0.0 0 1 8 4.1 9±5.3 3 9 2.0 2±3.8 1＜0.0 0 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 1 3

至末次隨訪時(shí)，三釘組7例，四釘組1例患者出現(xiàn)患髖疼痛加重，跛行加重，影像證實(shí)骨不連、內(nèi)固定物移位、股骨頭壞死，改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.3 影像評(píng)估

術(shù)后影像顯示，兩組患者均達(dá)到解剖復(fù)位或良好復(fù)位，內(nèi)固定物位置良好。動(dòng)態(tài)隨訪影像資料見表2。四釘組骨折愈合時(shí)間顯著優(yōu)于三釘組（P＜0.05）；至末次隨訪時(shí)，四釘組內(nèi)固定改變輕于三釘組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；四釘組股骨頭缺血改變輕于三釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果［例（%）］與比較

3 討 論

PauwelsⅢ型股骨頸骨折，患者的骨折部位發(fā)生移位、下肢短縮畸形，伴隨有明顯的疼痛等癥狀。經(jīng)過(guò)復(fù)位、固定治療后，骨折部位仍會(huì)持續(xù)受到垂直剪式應(yīng)力的影響，骨折穩(wěn)定性差，骨折斷端的愈合過(guò)程受到干擾和妨礙，導(dǎo)致預(yù)后不良，治療難度也會(huì)顯著增加［5，6］。與此同時(shí)，遭受高能量損傷后，患者的股骨頭血運(yùn)會(huì)受到破壞，不利于骨傷愈合。內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高［7，8］?？招尼斢行Ч潭ü钦蹟喽说耐瑫r(shí)，能夠形成加壓、抗旋轉(zhuǎn)等作用，提高骨折部位的穩(wěn)定性［9］。3枚空心加壓螺釘其近端固定在股骨頭上，遠(yuǎn)端釘桿則接觸股骨釘?shù)?。患者髖周圍肌肉產(chǎn)生的收縮應(yīng)力，會(huì)在骨折端分解為壓應(yīng)力，與空心釘平行，促進(jìn)骨折端接觸。在滑動(dòng)加壓作用下，消除骨折端縫隙，為骨折愈合創(chuàng)造良好的條件。但由于接觸面積小，空心釘?shù)墓潭ㄐЧ嬖诰窒扌裕?0］?？招尼攲?duì)于外側(cè)骨折塊缺乏良好的支持。3枚空心螺釘滑動(dòng)加壓方向與骨折線方向不垂直，缺乏良好的抗壓性［11］。

為了改善3枚空心釘內(nèi)固定治療的不足，可以采取4枚空心釘內(nèi)固定治療，增加1枚起到支撐作用的空心釘，與其他空心釘相互配合，達(dá)到抵抗剪切力的作用，減少干擾骨折愈合的各類因素。本研究發(fā)現(xiàn)四釘組下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于三釘組。術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，四釘組的ROM和Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于三釘組（P＜0.05）。影像方面，四釘組骨折愈合顯著優(yōu)于三釘組，而在內(nèi)置物松動(dòng)與股骨頭缺血方面，四釘組亦優(yōu)于三釘組。說(shuō)明應(yīng)用4枚空心釘經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定是更好的選擇，經(jīng)皮微創(chuàng)對(duì)局部血供破壞極少，對(duì)組織干擾較小，固定牢固，抗剪切力強(qiáng)，手術(shù)簡(jiǎn)單有效，可以有效改善患者的預(yù)后，促進(jìn)其快速、良好的康復(fù)。